Второе мнение по злокачественной лимфоме

Злокачественные лимфомы (опухоли лимфоидной ткани) - это общее название группы злокачественных заболеваний, развивающихся из лимфоцитов - подтипа белых кровяных клеток, которые находятся в лимфоидной ткани и обеспечивают иммунную защиту организма.

Поэтому в быту их нередко, хотя и не совсем корректно, называют «раком лимфатических узлов».

Методы лечения и прогноз заболевания зависят от вида лимфомы и могут существенно различаться.

Почему развивается лимфома?

Лимфатическая система участвует в защите организма от инфекций и чужеродных веществ. Ее основными клетками являются лимфоциты — разновидность белых кровяных клеток. Различают B-лимфоциты, T-лимфоциты и NK-клетки (естественные киллеры), которые выполняют разные функции в иммунной системе.

Лимфатическая ткань расположена не только в лимфатических узлах, но и во многих других органах, поэтому лимфома может возникать или распространяться в кожу, желудочно-кишечный тракт, легкие, головной мозг, костный мозг и другие органы.

В большинстве случаев точную причину возникновения лимфомы установить невозможно. Известно, что при некоторых формах заболевания обнаруживаются приобретенные изменения в хромосомах и отдельных генах. Это не наследственные изменения, переданные от родителей, а генетические нарушения, которые возникают в течение жизни непосредственно в опухолевых клетках. Они могут нарушать механизмы контроля роста и деления клеток, способствуя их злокачественному перерождению.

Риск развития отдельных видов лимфом могут повышать воздействие радиоактивного излучения, курение и контакт с канцерогенными химическими веществами.

Классификация лимфом

Злокачественные лимфомы представляют собой не одно заболевание, а большую группу опухолей с различным происхождением, течением и чувствительностью к лечению. Именно поэтому определение точного типа лимфомы имеет принципиальное значение для выбора терапии.

Традиционно злокачественные лимфомы разделяют на лимфому Ходжкина и другие злокачественные лимфомы, которые ранее часто объединяли под названием неходжкинские лимфомы. Однако современная классификация позволяет значительно точнее характеризовать отдельные опухоли, поэтому термин «неходжкинская лимфома» используется все реже как обобщенное понятие. Вместо этого заболевание называют в соответствии с его конкретными биологическими и морфологическими особенностями — например, фолликулярной лимфомой или диффузной крупноклеточной B-клеточной лимфомой.

Современная классификация ВОЗ учитывает происхождение опухолевых клеток, их особенности, степень зрелости, генетические изменения и другие характеристики. Среди B-клеточных лимфом и лимфопролиферативных заболеваний выделяют, в частности, фолликулярную, мантийноклеточную, диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому, лимфому Беркитта, лимфоплазмоцитарную лимфому/макроглобулинемию Вальденстрема, маргинальную зону и другие формы.

Отдельную большую группу составляют T-клеточные и NK-клеточные лимфомы. К ним относятся, например, T-лимфобластная лейкемия/лимфома, кожные T-клеточные лимфомы, гепатоспленическая T-клеточная лимфома, анапластическая крупноклеточная лимфома, периферическая T-клеточная лимфома и некоторые EBV-ассоциированные заболевания. Лимфома Ходжкина также подразделяется на классическую лимфому Ходжкина и нодулярную лимфоцитарно-преобладающую форму.

Различия между этими заболеваниями очень существенны. Одни могут развиваться медленно и в течение длительного времени практически не вызывать симптомов, тогда как другие отличаются агрессивным течением и требуют немедленного начала лечения. Поэтому название «лимфома» само по себе недостаточно для оценки прогноза и выбора терапии.

Стадии заболевания

После установления типа лимфомы необходимо определить, насколько широко заболевание распространилось по организму. При стадировании учитывают количество и расположение пораженных лимфатических узлов, вовлечение органов и различных областей тела.

Помимо цифры стадии учитывают наличие так называемых общих, или B-симптомов. Если у пациента отмечаются ночная потливость, лихорадка и потеря массы тела, к обозначению стадии добавляют букву B, например «IIIB». При отсутствии этих симптомов используется буква A, например «IIIA».

Не менее важны конкретный тип лимфомы, биологические характеристики опухоли, скорость ее роста, поражение определенных органов и наличие симптомов.

Симптомы

Наиболее характерным симптомом злокачественных лимфом является безболезненное увеличение лимфатических узлов или других органов лимфатической системы, таких как селезёнка и миндалины. Кроме того, нередко наблюдаются общие симптомы: повышенная утомляемость, ночная потливость, лихорадка, необъяснимая потеря массы тела, снижение работоспособности, повышенная восприимчивость к инфекциям, склонность к кровотечениям, а также другие проявления, зависящие от конкретного типа лимфомы.

Нужно учитывать: наличие увеличенного лимфатического узла не обязательно означает наличие лимфомы. Это очень часто связано с инфекциями или воспалением. Однако если лимфатический узел остается увеличенным длительное время, особенно если он безболезненный, либо появляются указанные выше симптомы, необходимо обратиться к врачу для обследования.

Методы диагностики лимфом

Диагностика начинается с подробного сбора анамнеза и физикального обследования. Врач уточняет характер и длительность симптомов, перенесенные заболевания и другие обстоятельства, после чего оценивает состояние пациента, пальпирует лимфатические узлы и проверяет, нет ли увеличения печени или селезенки и признаков поражения других органов.

Следующий этап — лабораторные исследования крови. Анализируют количество и соотношение клеток крови, показатели работы различных органов, минеральный обмен и другие параметры.

В отдельных случаях применяются молекулярно-биологические методы, в том числе FISH-анализы и секвенирование генов для выявления генетических изменений, которые могут иметь значение для определения типа лимфомы и иногда помогают выбрать подходящую терапию.

Ключевое значение имеет биопсия лимфатического узла. Для окончательного подтверждения диагноза обычно удаляют пораженный лимфатический узел или берут необходимый образец ткани. Материал исследуют гистологически и с помощью дополнительных методов, включая анализ поверхностных характеристик опухолевых клеток. Именно исследование ткани позволяет точно определить тип лимфомы и отличить злокачественное поражение от доброкачественного увеличения лимфоузла.

Для определения распространенности заболевания используются методы визуализации. УЗИ позволяет оценивать органы и лимфатические узлы, особенно в брюшной полости. Более подробную информацию дает компьютерная томография или ПЭТ/КТ. Этот метод показывает метаболическую активность опухолевой ткани, определяет распространенность заболевания, используется для контроля реакции на лечение и выявления остаточной активности опухоли после терапии.

Так как некоторые лимфомы могут поражать костный мозг, в рамках первичной диагностики иногда выполняется биопсия костного мозга.

Лечение лимфом

Лечение злокачественной лимфомы всегда зависит от конкретного типа заболевания, его распространенности, биологических характеристик, агрессивности и наличия симптомов. Универсальной схемы лечения не существует. В зависимости от ситуации применяются один или несколько методов, которые могут комбинироваться между собой.

Для некоторых медленно растущих лимфом возможна стратегия Watch & Wait — «наблюдение и ожидание». Она применяется в тех случаях, когда немедленное начало лечения не дает преимуществ по сравнению с отсроченной терапией. Такой подход может использоваться, например, при некоторых фолликулярных лимфомах и хроническом лимфолейкозе.

При агрессивных формах (таких, как диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома и лимфома Беркитта), напротив, лечение необходимо начинать без промедления.

Химиотерапия основана на применении препаратов, которые воздействуют на деление и обмен веществ клеток. Поскольку опухолевые клетки часто быстро делятся, они особенно чувствительны к цитостатическим препаратам. Обычно лечение проводится курсами с чередованием периодов терапии и перерывов; продолжительность зависит от типа и стадии лимфомы.

Лучевая терапия использует высокоэнергетическое ионизирующее излучение, направленное на пораженную область. Особенно важную роль она может играть при некоторых ранних стадиях, когда позволяет уничтожить опухолевую ткань. Лучевая терапия также может использоваться после химиоиммунотерапии, в комбинации с современными таргетными препаратами или в определенных ситуациях до или после CAR-T-клеточной терапии.

Антитела представляют собой белковые препараты, которые распознают определенные поверхностные структуры опухолевых клеток и позволяют целенаправленно воздействовать на них. Антитела могут применяться самостоятельно или в комбинации с химиотерапией — в этом случае используется термин иммунохимиотерапия. Благодаря направленному механизму действия такие препараты в целом могут переноситься лучше, чем классическая химиотерапия, хотя конкретные побочные эффекты зависят от используемого препарата.

Современное лечение лимфом включает также таргетные препараты, воздействующие на определенные молекулярные механизмы опухолевых клеток. Некоторые из них влияют на процессы программируемой клеточной смерти — апоптоз, который при злокачественных лимфомах может быть нарушен. Другие воздействуют на сигнальный путь B-клеточного рецептора. К этой группе относятся, например, ингибиторы тирозинкиназы Брутона (BTKi) и BCL-2-ингибиторы.

Еще один современный подход - антитела-конъюгаты (ADC). В таких препаратах антитело, способное распознавать опухолевую клетку, соединено с противоопухолевым лекарственным веществом. Антитело доставляет активный компонент непосредственно к клетке-мишени, что позволяет более прицельно воздействовать на опухоль.

Биспецифические антитела BiTE используют другой механизм: одна часть молекулы связывается с T-лимфоцитом, а другая — с опухолевой клеткой. Таким образом, BiTE физически соединяет иммунную клетку с раковой клеткой и активирует T-клеточный иммунный ответ, приводящий к гибели опухолевой клетки.

CAR-T-клеточная терапия также использует собственные T-лимфоциты пациента. Из крови пациента выделяют T-клетки и генетически модифицируют их таким образом, чтобы они распознавали определенные структуры на поверхности опухолевых клеток. После возвращения в организм эти клетки способны связываться с опухолью и запускать иммунную реакцию, приводящую к гибели раковых клеток. Из-за сложности производства и проведения терапии CAR-T применяется в специализированных центрах.

Для некоторых пациентов оптимальным является наблюдение, для других — химио- или иммунохимиотерапия, лучевая терапия, таргетные препараты, современные иммунные подходы или CAR-T-клеточная терапия. В ряде случаев дополнительной возможностью становится участие в клинических исследованиях, которые позволяют оценивать новые препараты и комбинации лечения, а также совершенствовать уже существующие терапевтические подходы.