Второе мнение по раку печени

Раком печени называется злокачественное заболевание ее клеток. Оно может развиваться из эпителия внутрипечёночных желчных протоков (холангиокарцинома), кровеносных сосудов (ангиосаркома), но самым частым видом является гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), образующаяся из гепатоцитов (основных функциональных клеток печени).

Какие симптомы могут указывать на рак печени?

Гепатоцеллюлярный рак не вызывает каких-либо специфических жалоб. Даже на поздних стадиях могут наблюдаться лишь весьма неспецифические проявления, такие как:

• общая слабость;
• потеря аппетита, непроизвольная потеря веса;
• чувство давления и боли в верхней части живота, особенно с правой стороны;
• пожелтение кожи и глаз (желтуха).

Часто рак печени выявляется случайно в ходе рутинной диагностики других заболеваний или профилактического осмотра.

Диагностика рака печени

При появлении подозрения на опухоль врач сначала собирает анамнез и проводит физикальное обследование. Уточняются перенесенные и хронические заболевания печени, наличие вирусных гепатитов, употребление алкоголя, ранее выявленный цирроз и другие возможные факторы риска.

Ультразвуковое исследование

Одним из основных методов первичного выявления очаговых изменений является УЗИ печени. Исследование позволяет определить наличие образования, его расположение и приблизительные размеры. При необходимости используются более специализированные варианты ультразвуковой диагностики, например цветовое допплеровское картирование или контраст-усиленное УЗИ.

Для пациентов с повышенным риском именно регулярное ультразвуковое обследование имеет большое значение для раннего выявления опухолевых изменений.

Анализы крови и альфа-фетопротеин

Лабораторная диагностика помогает оценить функцию печени и других органов, а также выявить признаки вирусных гепатитов. При подозрении на ГЦК может определяться уровень альфа-фетопротеина (AFP) - опухолевого маркера, который может повышаться при раке печени. Однако только этот показатель не позволяет поставить диагноз, в клинической практике он используется главным образом в сочетании с визуализирующими методами, а также для оценки динамики заболевания и наблюдения после лечения.

МРТ и КТ

После обнаружения подозрительного образования необходимо уточнить его характеристики и распространенность. Для этого применяются компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием.

МРТ позволяет подробно оценить структуру печени, размеры и расположение опухоли, ее взаимоотношение с сосудами и окружающими тканями. В ряде ситуаций это исследование обладает более высокой диагностической информативностью по сравнению с КТ. КТ также используется для оценки распространенности заболевания и поиска отдаленных очагов, в частности в грудной клетке.

Врачам важно установить количество опухолевых очагов, их размеры, локализацию, вовлечение сосудов, наличие лимфатических узлов и метастазов. Эти сведения помогают определить, возможны ли хирургическое удаление, трансплантация печени, локальное воздействие на опухоль, или требуется системная терапия.

Биопсия и гистологическое исследование

В некоторых случаях диагноз ГЦК можно установить на основании характерной картины при визуализирующих исследованиях, поэтому биопсия требуется не всегда.

Если данных визуализации недостаточно или существует вероятность другого типа опухоли, проводится пункционная биопсия. Под контролем УЗИ или КТ тонкой иглой получают образец ткани из подозрительного очага. Затем проводится гистологическое исследование полученного материала. Оно позволяет подтвердить злокачественный характер образования, определить его морфологический тип и отличить первичную опухоль печени от метастатического поражения. При рассмотрении инновационных клеточных методов лечения исследование опухолевой ткани может иметь дополнительное значение: например, для CAR-T-терапии необходимо установить наличие соответствующей молекулярной мишени на опухолевых клетках.

Лечение рака печени

Тактика лечения определяется стадией заболевания, количеством и расположением опухолевых очагов, наличием сосудистой инвазии и метастазов, а также функциональным резервом печени. Одно из ключевых отличий ГЦК от многих других солидных опухолей заключается в том, что врачу приходится одновременно контролировать опухоль и сохранять оставшуюся функцию пораженного органа.

При раннем раке печени основными потенциально радикальными методами являются хирургическая резекция и трансплантация печени. В отдельных случаях применяются локальные методы разрушения опухоли.

Хирургическая резекция

Если опухоль ограничена печенью и ее можно удалить без критической потери функционирующей ткани, рассматривается хирургическая резекция. Объем операции зависит от размера и расположения образования, количества очагов, состояния сосудов и функционального состояния печени.

У пациентов с циррозом возможность удаления части печени определяется особенно тщательно, поскольку даже технически выполнимая операция может оказаться чрезмерной нагрузкой для органа с уже сниженным резервом.

Трансплантация печени

Для части пациентов с ГЦК трансплантация может одновременно решить две проблемы: удалить опухоль и заменить тяжело поврежденную циррозом печень. Возможность трансплантации зависит от распространенности опухоли, состояния пациента и соответствия установленным критериям отбора.

Локальные методы лечения

Если операция невозможна или требуется воздействовать непосредственно на опухолевый очаг, могут использоваться местно-регионарные методы. К ним относятся, в частности, радиочастотная и микроволновая абляция, при которых опухолевая ткань разрушается с помощью теплового воздействия.

Другой широко применяемый подход — трансартериальная химиоэмболизация (TACE). Через сосудистую систему препарат доставляется непосредственно к опухоли, одновременно блокируется ее кровоснабжение. Это позволяет воздействовать на опухолевый очаг, уменьшая системное воздействие химиопрепарата. TACE особенно важна при некоторых формах нерезектабельной ГЦК. При этом ее возможность и целесообразность зависят от распространенности опухоли и функционального состояния печени.

В отдельных клинических ситуациях применяются другие локорегионарные методы, включая селективную внутреннюю радиотерапию и стереотаксическую лучевую терапию. Выбор конкретного метода зависит от анатомии опухоли и общего плана лечения.

Системная лекарственная терапия

При распространенном или нерезектабельном раке печени, когда хирургическое и локальное лечение не позволяет контролировать заболевание, применяются системные препараты.

Исторически важную роль в лечении распространенной гепатоцеллюлярной карциномы сыграли таргетные препараты — ингибиторы тирозинкиназ, в частности сорафениб. В настоящее время возможности лекарственной терапии значительно расширились. Для определенных пациентов применяются современные иммунные препараты, воздействующие на контрольные точки иммунного ответа, а также комбинации иммунной и таргетной терапии.

Выбор первой и последующих линий лечения зависит от состояния печени, общего состояния пациента, распространенности опухоли и ранее проведенного лечения.

Таким образом, лечение рака печени не сводится к одному универсальному методу. У одного пациента целью может быть полное удаление опухоли, у другого -сохранение функции печени и контроль заболевания с помощью локального вмешательства, а при распространенном процессе - системная терапия и последующее применение других доступных методов.

CAR-T-терапия рака печени

CAR-T-терапия представляет собой разновидность клеточной иммунотерапии, при которой собственные Т-лимфоциты пациента генетически модифицируются таким образом, чтобы они распознавали определенный антиген на поверхности опухолевых клеток.

Использование CAR-T при солидных опухолях, включая гепатоцеллюлярную карциному, остается областью активных исследований. Основная проблема заключается в том, что опухоль печени имеет сложное микроокружение, которое может препятствовать проникновению и активности иммунных клеток. Поэтому результаты исследований CAR-T при ГЦК пока нельзя приравнивать к доказанной эффективности стандартных методов лечения.

Поэтому он рассматривается как потенциально подходящий антиген для направленной клеточной терапии.

Одним из наиболее активных центров исследований CAR-T-терапии солидных опухолей является Китай. В настоящее время там исследуются различные варианты GPC3 CAR-T, включая конструкции, направленные на повышение активности и устойчивости Т-клеток в опухолевом микроокружении. Одним из направлений современной китайской онкологии является не только использование CAR-T как самостоятельного метода, но и ее сочетание с локальными процедурами, например, с трансартериальной химиоэмболизацией, аблацией и стереотаксической лучевой терапией.

Однако окончательное решение зависит от значительно большего числа факторов.

Сегодня CAR-T при раке печени следует рассматривать прежде всего как инновационный вариант клеточной терапии, доступность которого зависит от конкретной клинической программы, характеристик опухоли и критериев отбора пациента. Для пациентов с распространенным ГЦК, которым стандартные методы лечения уже не позволяют контролировать заболевание, дистанционная консультация в специализированном центре может помочь определить наличие потенциальных экспериментальных вариантов, включая GPC3-направленную CAR-T-терапию в Китае.