Второе мнение по раку молочной железы

Среди всех видов онкологии рак груди (точнее, группа злокачественных заболеваний молочных желез) является самым частым среди женщин. Болезнь встречается и у мужчин, но гораздо реже.

Что представляет этот рак и как он развивается?

Все клетки нашего тела (в том числе и клетки, составляющие молочную железу) существуют в рамках непрерывного цикла. Старые или поврежденные регулярно отмирают и заменяются новыми. Однако если этот цикл выходит из-под контроля, и старые клетки перестают умирать, а новые бесконтрольно делятся, развивается опухоль.

Вначале она ограничивается областью какой-либо доли железы и является неинвазивной (не проникающей в другие ткани). Однако по мере прогрессирования заболевания образование может перейти в инвазивную форму, при которой раковые клетки прорастают в соседние ткани или распространяются по всему организму через лимфатические и кровеносные сосуды, а также образуют дочерние опухоли (метастазы) в отдаленных органах.

Где чаще всего возникает рак молочной железы?

Грудь состоит из жировой, железистой и соединительной ткани. Между ними проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Железистая ткань включает молочные протоки и разветвленные железистые дольки. У женщин после рождения ребенка в них вырабатывается молоко и поступает по молочным протокам к соску.

Злокачественные изменения обычно возникают в ткани молочных протоков (протоковая карцинома) или в железистых дольках (лобулярная карцинома).

Какие бывают виды рака груди и почему это важно?

Современная медицина располагает множеством различных препаратов для лечения карциномы молочной железы. Некоторые из них очень специфически воздействуют на определенные структуры опухолевых клеток. Поэтому важно как можно более точно охарактеризовать образование в зависимости целого ряда критериев. Этот процесс можно сравнить с тем, как портной снимает мерки перед пошивом одежды: чем тщательнее замеры, тем лучше сидит готовое изделие. Также и лечение злокачественной опухоли груди: чем больше информации о ее характеристиках и возможных «слабых местах», тем лучше действует терапия.

Итак, опухоль груди можно рассматривать с точки зрения:

• Места возникновения: протоковая или лобулярная
• Степени распространения за пределы исходной ткани: не проникающая (неинвазивная, или карцинома in situ) и инфильтрирующая (инвазивная).
• Особенностей роста клеток, из которых состоит образование: неспецифическая, муцинозная, тубулярная, медуллярная, папиллярная, аденоидно-кистозная, метапластическая.
• Биологических свойств: наличия специфических биомаркеров, определяющих поведение опухоли и имеющих решающее значение для выработки персонализированных концептов терапии рака молочных желёз.

Молекулярно-биологические характеристики опухолей молочной железы

С помощью специальных тестов на тканевом материале, полученном при биопсии или удалении опухоли, можно выявить так называемые биологические маркеры опухоли (биомаркеры). Они делятся на прогностические (помогают оценить степень злокачественности образования и, соответственно, перспективы течения заболевания) и  предиктивные (предоставляют информацию о том, как можно воздействовать на опухоль и какая терапия необходима или эффективна в каждом отдельном случае).

Биомаркеры с доказанной значимостью для рака молочной железы включают:

Статус гормональных рецепторов: соотношение клеток опухоли и количества в них рецепторов гормонов эстрогена и прогестерона, стимулирующих рост ракового образования. Если более одного процента всех клеток реагируют на специальную процедуру маркировки, опухоль считается гормонозависимой и на нее можно влиять с помощью антигормональной терапии.

Статус рецепторов HER2: большое количество этих рецепторов часто обусловливает более агрессивное течение рака, но их можно блокировать с помощью специальных таргетных препаратов.

Маркер пролиферативной активности Ki-67 показывает, как быстро растет опухоль, что очень важно для оценки риска. Ki-67 20% и выше свидетельствует об агрессивности заболевания.

Геномный профиль

Изменение экспрессии генов в клетках опухоли служит информативным показателем вероятности рецидива. Анализ таких изменений позволяет рассчитать индивидуальный риск повторного проявления заболевания. При гормонально зависимых карциномах это помогает выявить случаи, когда можно отказаться от проведения химиотерапии.

Что может указывать на наличие злокачественного процесса?

Существует ряд определенных симптомов, которые обязательно должны насторожить и стать поводом для визита к маммологу. Прежде всего это наличие уплотнения, при прощупывании ощущаемого как плотная шишка. Другие признаки опасности - изменение формы или размера груди, изменения кожи на груди или соске, выделения из соска, пальпируемые лимфатические узлы в подмышке или вокруг ключицы. Паниковать не стоит, ведь около 90 процентов узловых образований являются доброкачественными. Однако без медицинского обследования отличить «зло» от «добра» невозможно.

Диагностика

При постановке диагноза важную роль играют визуализирующие исследования, такие как маммография, УЗИ или магнитно-резонансная томография. Если снимки дают основания подозревать онкологию, проводится забор образца ткани (биопсия). Только лабораторное исследование полученных с ее помощью биоптатов может подтвердить или опровергнуть онкологический диагноз.

Способы проведения биопсии молочных желез

Существуют различные техники взятия образцов тканей. Основное различие заключается в диаметре используемых игл или инструментов и, соответственно, в объеме получаемого образца.

Все методики являются малоинвазивными, и риск «рассеивания» злокачественных клеток и, как следствие, возможного образования новых опухолевых очагов, благодаря современным техническим мерам безопасности практически отсутствует.

Когда исследуемое образование невозможно прощупать, для направления иглы в нужное место используется визуализация. При ультразвуковом наведении врач следит за движением иглы на мониторе УЗИ. Если опухоль визуализируется только на маммографии, требуется стереотаксическая биопсия (под рентгеновским контролем). Для этого выыполняются две маммограммы, сделанные под разными углами, что позволяет точно определить местоположение цели.

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия используется в первую очередь при подозрении на кисту. Она с проводится с помощью тонкой полой иглы и сравнима с забором крови. Это самый простой, но наименее надежный способ; при неубедительных результатах может потребоваться более сложная процедура.

Трепан-биопсия применяется  для уточнения характера практически любых пальпируемых уплотнений или изменений, обнаруживаемых с помощью УЗИ. Специальная игла толщиной 1,6 миллиметра размещается непосредственно перед опухолью и автоматически «выстреливает» в опухоль на высокой скорости, чтобы взять образец ткани. Как правило, делается не менее 3 проколов. 

Вакуум-ассистированная биопсия (ВАБ) использует специальный зонд, который вводится только один раз. Ткань из подозрительной области втягивается в него с помощью вакуума, отделяется вращающимся режущим устройством и через зонд переносится в зону сбора. Таким образом можно получить больше материала, чем с помощью иглы.

Инцизия или экстирпация требуется, если характер образования нельзя определить с помощью минимально-инвазивных методик. В первом случае хирургическим скальпелем удаляется часть опухоли, во втором – все образование.

Дополнительные методы диагностики

При подтвержденном онкологическом заболевании перед началом лечения необходимо определить степень его распространения. В случае злокачественных образований в молочной железе с этой целью проводятся:

• рентген легких (а при очень агрессивных формах – компьютерная томография грудной клетки);
• сцинтиграфия костей скелета;
• УЗИ или КТ органов брюшной полости.

Эхокардиография/ультразвуковое исследование сердца показано, если планируется прием лекарств, которые потенциально могут повредить сердце.

Денситометрия костей (остеоденситометрия) рекомендуется перед началом приема лекарств (например, ингибиторов ароматазы), оказывающих влияние на костную ткань.

Классификация злокачественных опухолей груди

На основании биопсии и других исследований образование классифицируется по системе TNM. Она определяет стадию заболевания на основании размера опухоли, наличия ее распространения в лимфатические узлы и метастазов в других органах. Это очень важно для планирования лечения и оценки шансов на выздоровление.

Методы лечения рака молочной железы

Цель всех терапевтических процедур – окончательно вылечить болезнь. Если процесс зашел уже слишком далеко и данная цель недостижима, предпринимаются все усилия, чтобы остановить дальнейшее прогрессирование опухоли.  

Тактика лечения обычно вырабатывается онкологическим консилиумом. Специалисты разных профилей обсуждают имеющиеся данные и вместе принимают решение о дальнейших шагах. В целом терапевтическая концепция в значительной степени определяется типом рака и его различными характеристиками.

Операция по удалению опухоли

Хирургическое лечение карциномы молочной железы подразумевает максимально полное удаление опухоли. Если раньше удалялась вся пораженная грудь, включая лимфатические узлы в подмышечной впадине, то сегодня зачастую становится возможным провести более щадящее органосохраняющее вмешательство, которое сочетается с адъювантной лучевой терапией. Необходимым условием при этом является наличие только одного, не очень большого по размеру очага без прорастания в кожу или грудную стенку. Если полная ампутация (мастэктомия) неизбежна, грудь во многих случаях можно восстановить даже в рамках той же операции.

Резекция лимфоузлов требуется не всегда  

Злокачественные клетки обычно сначала распространяются через лимфатическую систему. Поскольку лимфатические протоки из молочной железы ведут в лимфоузлы в подмышечной впадине, раньше их удаляли во время операции резекции опухоли. Сегодня, если узлы не вызывают подозрений при визуализирующей диагностике, обычно сначала удаляют только так называемый сторожевой лимфоузел, который находится ближе всего к опухоли и поэтому первым поражается при ее распространении. Если при его исследовании раковые клетки не обнаруживаются, необходимости удалять другие лимфатические узлы в подмышечной впадине нет. Это избавляет от заметных шрамов и уменьшает побочные эффекты, такие как боль, ограничение подвижности руки или лимфатический отек.

Радиотерапия

Помимо хирургического вмешательства, стандартным методом лечения карциномы молочной железы является радиотерапия. Ее цель - уничтожить все оставшиеся злокачественные клетки или мельчайшие метастазы в области хирургического вмешательства или в области лимфатических узлов. В течение трех-шести недель, обычно в амбулаторных условиях, грудь и лимфатические ткани облучаются один раз в день в течение четырех-пяти дней в неделю. Радиотерапия, как правило, используется в качестве вспомогательного лечения после консервативной терапии, если:

• опухолевую ткань не удалось полностью удалить во время операции,
• поражены несколько лимфатических узлов в подмышечной области,
• образование слишком велико в размере,
• есть боли, вызванные метастазами (например, в позвоночнике).

Системная медикаментозная терапия

На определенных этапах лечение должно носить системный характер, то есть оно должно бороться со злокачественностью во всем организме, а не только в какой-то определенной области. Для этого используются препараты с различным механизмом действия. Их выбор зависит от ряда факторов, включая гормональный статус опухоли и ее молекулярно-биологические свойства. Неоадъювантная медикаментозная терапия призвана уменьшить большие образования настолько, чтобы впоследствии их можно было оперировать с сохранением груди. После хирургического вмешательства она проводится, чтобы предотвратить развитие метастазов.

Антигормональная терапия при раке молочной железы

Концепция эндокринной или антигормональной терапии основана на том, что рост большинства опухолей груди зависит от влияния гормонов. Чтобы исключить их стимулирующее воздействие, используются специальные вещества. К ним относятся антиэстрогены, такие как тамоксифен, которые блокируют рецепторы эстрогенов, и ингибиторы ароматазы, подавляющие выработку организмом эстрогенов в жировой ткани у женщин в постменопаузе.

Химиотерапия

Активные вещества, используемые в химиотерапии (так называемые цитостатики) представляют собой цитотоксины, которые различными способами вмешиваются в процесс деления раковых клеток и тем самым останавливают их рост или препятствуют дальнейшему распространению. Поскольку злокачественные клетки делятся особенно часто, цитостатические препараты поражают в первую очередь именно их, хотя могут повреждать и здоровые. Химиотерапевтические препараты применяются внутривенно или в форме таблеток, в виде комбинации или с использованием только одного вещества. Обычно назначается несколько циклов с интервалом для отдыха.

Таргетная терапия рака молочной железы с использованием антител или ингибиторов

В отличие от цитостатиков, таргетная терапия поражает не все клетки организма, а только раковые. Причина такого прицельного воздействия заключается в том, что она направлена против характеристик, которыми обладают только опухолевые клетки, или которые имеют особое значение для их роста. Например, такие медикаменты блокируют рецепторы для определенных веществ на поверхности клетки или подавляют сигнальные пути внутри клетки.

В частности, два антитела (пертузумаб и трастузумаб), связываясь с определенным участком рецептора HER2, обнаруживаемом примерно в каждом четвертом случае рака молочной железы, подавляют его и тем самым вызывают атаку на раковые клетки со стороны собственной иммунной системы организма. Кроме того, второе антитело связывается с другим участком рецептора HER2, который в сочетании с первым останавливает рост клеток и способствует активации иммунного ответа.

Другие таргетные препараты («малые молекулы», ингибиторы mTOR, ингибиторы CDK 4/6) подавляют ангиогенез (образование кровеносных сосудов, снабжающих опухолевые клетки) или рост самих раковых клеток, нарушая сигнальные пути. Так называемые ингибиторы PARP подавляют фермент, контролирующий клеточный цикл, и тем самым предотвращают неконтролируемый рост гормоночувствительных опухолевых клеток.

Еще одно мнение никогда не помешает

Каждый год примерно у 2,3 миллионов человек диагностируется рак молочной железы. Это известие может вызвать шок, однако после первого потрясения возникает вопрос: что делать дальше?

Универсального ответа на него нет. По-видимому, существует столько же стратегий преодоления беды, сколько и людей. У каждого свой путь, но ясно одно: важно справиться с эмоциями и найти правильный подход к решению проблемы. Помимо прочего, для этого нужны знания и информация. Надо стараться получать их из всех возможных источников – если, конечно, они заслуживают доверия. Один из них – второе мнение специалиста по карциноме груди.