Рак (карцинома) легкого: 4 стадия

И хотя в некоторых моментах эмоциональное состояние онкобольного оставляет желать лучшего, в любой ситуации важно не опускать руки, делая со своей стороны все, что может продлить жизнь, снять боль и улучшить общее состояние. 

Рак легкого 4 стадии — что это означает?

Опухоль на такой стадии означает, что в бронхах или непосредственно легочной ткани злокачественный узел достиг уже таких размеров, что его клетки проникли в кровеносные или лимфатические сосуды, рассеялись в другие органы и дали рост отдаленным метастазам, которые уже можно заметить с помощью диагностических методов визуализации — МРТ, КТ, УЗИ, ПЭТ-КТ и пр. 

С медицинской точки зрения есть 2 подтипа этой стадии. Первая — 4 А, когда:

• онкоклетки (онкоциты) распространились на сердечную и/или легочную серозные оболочки — перикард, плевру;
• раковой опухолью поражены оба легких;
• в области перикарда или плевры обнаруживается скопление жидкости, содержащей онкоциты;
• за пределами грудной клетки найден отдаленный метастаз.

Подстадия 4 B — это когда имеется несколько внелегочных (удаленных) очагов злокачественной опухоли. 

Для многих пациентов онкология IV ст. означает, что раковый узел появился не вчера. Почти в 85% случаев с момента возникновения первой онкоклетки НМРЛ ушли годы, а то и десятилетия до того времени, как образовались метастазы в других частях тела. А все это время организм сдерживал, как мог, стремительное прогрессирование болезни. И если ему помочь уменьшить размеры злокачественной опухоли путем химио-, иммунотерапии и другого современного лечения, а также отказа от вредных привычек, то, возможно, у него снова будут силы многие месяцы или годы сопротивляться болезни и дальше. 

Что же касается МРЛ и агрессивной крупноклеточной карциномы из немелкоклеточных раков, то и здесь должен пройти определенный временной промежуток прежде, чем появилась IV ст. Для пациента это означает, что важно незамедлительно проконсультироваться со знающим специалистом и начать лечение как можно раньше. Ведь МРЛ достаточно хорошо восприимчив к химиотерапии. И, по крайней мере, 1% заболевших после постановки диагноза проживает 5 лет и более. 

Как часто встречается четвертая стадия рака легких?

Обычно опухоль на этом этапе выявляет доктор первичного звена — семейный врач или терапевт. Реже — узкопрофильные специалисты, например:

• фтизиатр, к которому обращаются по поводу туберкулеза, 
• пульмонолог, занимающийся непосредственным лечением легочных заболеваний,
• аллерголог, когда приходят пациенты с бронхиальной астмой и пр. 

И лишь после того как пациент сделает классический рентгеновский снимок или пройдет компьютерную томографию, и там обнаружат признаки опухолевого роста, он попадает к онкологу для дальнейшего обследования и подтверждения диагноза. Из-за этого многие люди со злокачественным новообразованием в легочной ткани, плевре или бронхах могут достаточно долго лечиться по поводу бронхита, пневмонии, трахеита и других заболеваний, упуская возможность диагностики болезни в раннем периоде. 

С другой стороны, еще нередка ситуация, когда человек оттягивает профилактические визиты к доктору, чтобы пройти медосмотр. Ведь его еще ничего не беспокоит, и поэтому он не знает о том, что уже достаточно давно болеет раком. 

В совокупности эти факторы приводят к тому, что злокачественная опухоль легких на IV ст., в среднем, впервые выявляется где-то у трети пациентов (по данным некоторых авторов, до 36 %).

Признаки заболевания

С момента появления в легочной ткани первой онкоклетки, развитие онкологического процесса проходит в несколько этапов:

• Опухоль еще настолько мала, что не обнаруживается никакими доступными на данном этапе современными лабораторно-инструментальными методами. Самочувствие человека удовлетворительное, при обследовании патологии не выявляется. 
• Новообразование можно увидеть только с помощью УЗИ, МРТ, КТ или при проведении других методов обследования. Например, раковый узел случайно выявляется в бронхах во время проведения бронхоскопии, назначенной по поводу совершенно другого заболевания. Обычно пациент в этот период ухудшения состояния здоровья не замечает.
• Появление клинических симптомов, что часто становится поводом визита к доктору. 

В случае IV ст. опухоль уже прошла все эти этапы развития вплоть до последнего: больной замечает местные и общие признаки прогрессирования онкопроцесса, а сам очаг и дочерние новообразования в других органах хорошо выявляются во время инструментального обследования.

Примечательно, что при легочном раке, если человек уже является курильщиком со стажем, кашель хронический. Поэтому, в случае изменения его характера, даже на последних стадиях это не всегда вызывает настороженность, и визит к доктору откладывается. 

Общие признаки онкопатологии (паранеопластические процессы):

• Изменения в анализах крови — анемия, повышенная свертываемость, рост количества лейкоцитов, тромбоцитов, эозинофилов.
• Опорно-двигательный аппарат — гипертрофическая остеоартропатия (поражение костей, суставов), воспаление мышц, которое может сопровождаться вовлечением в этот процесс и кожи (дермато- и полимиозиты).
• Эндокринные нарушения — возникновение синдрома Кушинга (надпочечники вырабатывают чрезмерное количество гормона кортизола).
• Минеральный обмен веществ — повышение уровня кальция в крови (гиперкальциемия).

Дополнительно наблюдаются: 

• снижение аппетита, 
• общая слабость, 
• повышенная утомляемость, 
• потливость, 
• периодическая лихорадка, 
• истощение (кахексия). 

На этой стадии рака еще могут встречаться осиплость голоса и затруднение глотания. Злокачественные опухоли в легком бывают и метастатического происхождения, когда первичный очаг возникает в других органах тела: например, в случае онкологии молочных желез, почек, ЛОР-органов и пр. Здесь симптоматика будет характерна для основной локализации новообразования, а клиническое течение дочерних опухолей, находящихся в легочной ткани, обычно бессимптомно. 

По мере прогрессирования болезни настает момент, когда организм теряет способность сопротивляться распространившемуся по телу раку, и тогда развивается полиорганная недостаточность, которая характеризует терминальную (конечную) стадию, в течение которой наступает смерть. Благодаря современным методам лечения и успешной борьбы с отдаленными метастазами, получается отсрочить это событие на достаточно внушительный срок. 

Особое осложнение — плеврит

Плевра — это тонкая, похожая на пленку оболочка, один листок которой покрывает легкие снаружи, а второй — грудную клетку изнутри. Между ними образуется герметично закрытое межплевральное пространство, позволяющее им участвовать в акте дыхания, не отставая от движений ребер и диафрагмы. 

В случае экссудативного плеврита при раке легких происходит воспаление этих листков и скопление между ними жидкости. По мере увеличения в межплевральном пространстве ее объема, могут наблюдаться следующие симптомы:

• пациент не может глубоко вдохнуть, прогрессирует одышка,
• жалобы на общее плохое самочувствие,
• упорный сухой кашель, возникающий за счет раздражения нервных окончаний, расположенных в плевре.

Как правило, страдающие экссудативным плевритом лежат на боку на больной стороне, чтобы легче было дышать. 

Основные причины этого осложнения при легочном раке — метастатические поражения лимфоузлов грудной клетки и плевральных листков. Из-за этого, с одной стороны, повышается проницаемость капилляров, что увеличивает поступление жидкости в межплевральное пространство, а с другой стороны — нарушает ее отток через лимфатические сосуды. 

В качестве диагностики назначают рентгенографию, КТ, выполняют диагностическую пункцию или торакоскопию.

Лечение 

Если выявили 4 стадию, то на первый план выступает паллиативная терапия, которая позволяет продлить жизнь, уменьшив размеры и замедлив прогрессирование опухоли, а также облегчить боль и улучшить общее состояние пациента. Операции если и используются, то для удаления одиночных отдаленных опухолей или в случае возникновения осложнений, которые могут привести к быстрой гибели больного. Например, стойкой ремиссии на этой стадии рака можно добиться, если обнаружены только одна материнская опухоль в легочной ткани и единственная дочерняя на периферии (оба новообразования удаляют хирургическим способом, сочетая с курсами радио- и химиотерапии).

Как подготовиться. При выявленном раке в случае таргетной и иммунной терапии соблюдения особого режима или диеты не нужно. 

Лечение цитостатиками затрагивает и здоровые клетки, поэтому нужно позаботиться о восполнении белка (нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, при переносимости — бобовые, молочные продукты, яйца). Еще следует позаботиться о достаточном количестве фруктов и овощей, в том числе с повышенным содержанием витамина С — сладкого перца, смородины и пр. Также важно дополнительно принимать витамины группы В, пить достаточно жидкости, включая простую воду и соки — свекольный, томатный, брусничный, малиновый (если назначаются препараты платины). 

Побочные эффекты таргетной терапии — тошнота, сухость кожи, рвота, потеря аппетита, диарея, повышение температуры, кашель, высыпания на коже, повышенная усталость. Обычно они проходят во время или после окончания курса лечения.

Иммунотерапия

При легочном раке используют следующие типы иммунотерапии:

• Лечение активированными Т-лимфоцитами — эти клетки получают из венозной крови пациента, затем «обучают» активно бороться с конкретным видом опухоли и вводят обратно в организм. 
• Терапевтические вакцины. На последних этапах помогают лучше уничтожать раковые клетки, «осевшие» в печени, почках и других частях тела. При МРЛ или НМРЛ мишенями для таких вакцин становятся антигены MAGE-3 и NY-ESO-1 (определяются соответственно в 42 и 30% случаях). 

Также на стадиях III-IV может использоваться методика ингибирования контрольных точек — рецепторов типа PD-1, которые ограничивают активность Т-лимфоцитов, отвечающих и за противоопухолевый иммунитет. В этой ситуации назначаются моноклональные препараты (пембролизумаб и пр.).

Химиотерапия

Многие годы основу лечения больных легочным раком IV ст. составляли препараты платины. Они увеличивали продолжительность жизни, в среднем, на 10 месяцев. На средства этой группы (цисплатин и др.) положительно реагировали около 20-35 % новообразований. Однако сами по себе платиновые лекарства имеют достаточно много побочных эффектов. Среди них — осложнения со стороны кроветворных органов, почек. 

Сейчас появились и другие препараты (пеметрексед и пр.), которые используются в случае НМРЛ, МРЛ на последних стадиях как в качестве монотерапии, так и в комбинации с платиновыми лекарствами. В таком сочетании последние переносятся гораздо лучше. 

В случае МЛР популярны сочетания:

• этопозид с цисплатином или карбоплатином,
• иринотекан с цисплатином,
• циклофосфан + доксорубицин + винкристин (2-я линия препаратов).

Также могут назначаться топотекан, паклитаксел.

Химиотерапевтические средства при легочном раке могут вводится внутривенно или перорально (в виде таблеток). Как правило, каждый цикл длится несколько дней, после чего наступает небольшой перерыв. В это время организм получает возможность для восстановления.

Лучевая терапия

На последних стадиях данного заболевания является вспомогательным методом, позволяющим бороться с отдельными метастатическими очагами. Как правило, для этого используют дистанционные методы радиотерапии. Часто назначается уже после окончания основного химиотерапевтического курса. 

Популярная практика, когда лечение проводится на любых стадиях МРЛ после достижения частичной или полной ремиссии опухолевого роста — профилактическое облучение головного мозга. Стандартная курсовая доза — 25-30 Гр. Способствует увеличению продолжительности жизни. 

Лечение отдельных метастатических поражений при легочном раке-IV

Головной мозг. Единичные очаги удаляют с помощью средств стереотаксической хирургии и гамма-ножа. Иногда может назначаться классическое оперативное вмешательство.

Кости. Системное химиотерапевтическое лечение дополняется назначением бисфосфонатов, особенно при болевом синдроме или в случае патологических переломов.

Другие органы с одиночными опухолями. На фоне базового лечения могут быть назначены короткие курсы лучевой терапии.

Как лечат экссудативный плеврит

Плевроцентез. Это удаление жидкости из межплеврального пространства с помощью специальной иглы и шприца. Часто в конце процедуры ставят дренажную трубку для дальнейшего оттока, ее соединяют со специальной емкостью.

Химиотерапия. Практически у каждого второго больного раком экссудативный плеврит исчезает при проведении основного курса химиотерапии, когда опухоль оказывается чувствительной к этим лекарствам.

Плевродез. В плевральную полость вводят препарат, вызывающий склеивание листков плевры. Это исключает скапливание там жидкости в будущем. 

Что влияет на продолжительность жизни пациента при легочном раке ст. IV, и сколько он может прожить?

Сколько времени проживет человек, во многом зависит от таких качеств опухоли, как темпы ее роста и склонность к метастазированию. Есть раки, которые увеличиваются крайне медленно, поэтому при должном лечении даже на IV ст. удается продлить жизнь на годы. 

Однако существуют опухоли, отличающиеся агрессивным ростом, склонностью к быстрому метастазированию. При них прогноз менее благоприятный, но современные способы лечения позволяют и здесь добиться обнадеживающих результатов, замедляя развитие самой болезни. 

Могут усугубить течение онкологии другие патологии, которые имеются у человека. Например, сахарный диабет в ст. декомпенсации, выраженная почечная или сердечная недостаточность, наличие тромбов, хронических инфекций и пр. 

Парадоксы возраста

Считается, что при легочной карциноме хуже всего приходится пожилым пациентам, так как шансы выздороветь у них меньше, чем у более молодых. И причина тому — ограничение выбора типов лечения из-за наличия большего количества противопоказаний, связанных с имеющимися хроническими заболеваниями. Однако в каждом возрасте есть свои преимущества:

Молодые — широкий выбор средств лечения. Терапия легче переносится, ресурсы организма лучше. Проблема — ускоренные обменные процессы, что может дать толчок к раннему метастазированию. 

Пожилые — не все лекарства подходят, чаще возникают побочные эффекты. Однако замедлены обменные процессы, что может привести к более вялотекущим формам онкологического заболевания. 

Однако сегодня не только пожилой, но и старческий возраст не является противопоказанием к назначению противоопухолевого лечения, ведь современная медицина располагает внушительным арсеналом средств. Например, на IV ст. легочной карциномы лечение может включать:

• химио-, радио-, гормональную, иммунную и таргетную терапию; 
• сопроводительное лечение — укрепление костей (остеомодифицирующие агенты, включая бисфосфонаты), профилактика осложнений химиотерапии (рвоты, тошноты, анемии и т.д.); 
• циторедуктивные операции — уменьшение объема опухолевых масс;
• криодеструкцию (локально); 
• симптоматическую терапию — борьба с болью, коррекция диеты, назначение седативных препаратов.

Как продлить жизнь?

Для этого доктора используют весь арсенал средств паллиативной терапии. Важно, чтобы человек смог жить, несмотря на опухоль, как можно более полноценной жизнью и не испытывал мучений. 

Участие в клинических исследованиях

Для многих онкологических пациентов — это шанс получить лечение новейшими препаратами, которые в ряде случаев будут успешно контролировать заболевание МРЛ или НМРЛ долгие годы. Ведь что касается законодательства большинства государств, то регистрация любого нового противоопухолевого средства осуществляется только после проведения ряда клинических испытаний, в том числе на добровольцах. А на это обычно уходит несколько лет. И лишь затем препарат появляется для продажи в аптеках. 

В случае IV ст. онкологии нет времени, чтобы ждать, пока нужный препарат станет доступным. Решить проблему позволяет именно участие в клинических испытаниях нового средства. Как правило, пациент подписывает информированное согласие, в котором перечислены все известные риски, в том числе, что средство может оказаться неэффективным. Доброволец обязуется четко соблюдать все условия протокола, своевременно принимать препараты и посещать для обследования указанное в договоре медицинское учреждение. 

Соблюдение прав таких пациентов контролируется этическим комитетом (международным или конкретного государства).

Что еще важно знать о IV ст. НМРЛ или МРЛ

Как облегчить симптомы. Как правило, к местным и общим признакам болезни присоединяются разнообразные осложнения, возникающие во время прохождения основного курса лечения (химио-, радиотерапии и т.д.). Чтобы облегчить имеющуюся симптоматику, используют: 

• детоксикацию;.
• борьбу с рвотой;
• общеукрепляющие средства;
• поддерживающую терапию, направленную на улучшение переносимости химиотерапевтического лечения;
• лечение экссудативного плеврита, единичных отдаленных опухолей; 
• успешное обезболивание;
• поддержку работы жизненно важных органов и систем.

Для меньшей травматизации сосудов химиотерапевтические средства можно вводить через специальную порт-систему, представляющую собой резервуар, который располагается под кожей и соединяется с помощью катетера с веной. В этом случае не приходится каждый раз травмировать сосуды: достаточно ввести иглу, проколов кожу и мембрану устройства. 

Почему опухоль не реагирует на лечение, или возобновляется метастатический рост после длительной ремиссии? Онкоциты — это клетки самого организма, рост и размножение которых вышли из-под его контроля. И они приспосабливаются выживать в непростых для себя условиях. 

Любой раковый узел — это скопление различных онкоклеток, которые по-разному реагируют на лечение цитостатиками или таргетными препаратами. Не исключено, что в опухоли первым делом будут исчезать те из них, которые оказались наиболее чувствительны к конкретному виду лечения. Однако это же способствует процессу естественного отбора устойчивых к любой химиотерапии онкоцитов. Они выживают и в дальнейшем хуже реагируют на лечение. Так после длительной ремиссии может возобновиться метастатический рост. 

Кроме этого, часть онкоклеток может впасть в состояние «спячки» даже на несколько лет, чтобы потом вдруг «проснуться» и начать размножаться, расти. 

В любом случае нужно с пониманием относиться к тому, что доктор может порекомендовать снова сделать биопсию или отказаться от химиотерапевтической схемы, которая была успешной ранее. Ведь с каждым новым циклом опухоль становится «умнее», поэтому прежние методы уже не действуют, а периоды ремиссии все более и более укорачиваются. В конце концов наступает момент, когда новообразование становится несовместимым с жизнью. 

Когда известные методы терапии уже перестали работать, грамотно подобранная симптоматическая терапия тоже способна продлить жизнь больному. Обычно такую помощь оказывает специально обученный медперсонал в хосписах. 

Второе мнение

Опытный консультант из Германии или другой страны, имеющей развитую медицину, поможет:

• оценить уже назначенное лечение,
• подсказать наиболее эффективное,
• рассказать о новейших способах терапии.

Получить второе мнение — общемировая практика, позволяющая минимизировать количество врачебных ошибок и выбрать лучшую тактику лечения. Заказав консультацию на нашем сайте, вы сможете получить ответы на все интересующие вопросы по поводу этой болезни. 

Список литературы

1. Lesser, T; Doenst, T; Lehmann, T; Mukdessi, J/ A randomized study of a commonly performed video-thoracoscopic procedure// Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 329-34. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0329
2. Gavin S Jones, David R Baldwin / Recent advances in the management of lung cancer//
3. PMID: 29700092 PMCID: PMC6334032 DOI: 10.7861/clinmedicine.18-2-s41.
4. Sen Yang, Zhe Zhang , Qiming Wang / Emerging therapies for small cell lung cancer// J Hematol Oncol. 2019 May 2;12(1):47. PMID: 31046803  
5. М.М.Бяхова 1, 2, С.Н.Минаков 3, Г.А.Франк / Заболеваемость раком легкого в Московской области (1998–2018) // Пульмонология. 2020; 30 (4): 401–407.  
6. Чубенко В.А., Бычков М.Б., Деньгина Н.В./ практические рекомендации по лекарcтвенному лечению мелкоклеточного рака легкого//© Российское общество клинической онкологии (RUSSCO) 2019 г.