Онкология

Лучевая терапия при раке молочной железы

Олег Глуц
Отзывов — 0
Время чтения: 16 минут

Лучевая терапия рака молочной железы

Лучевая терапия при раке молочной железы широко используется в комплексном лечении, позволяя добиться полной ремиссии болезни, а на поздних стадиях — существенного увеличения продолжительности жизни. Согласно действующим международным протоколам оказания помощи онкологическим пациентам, может назначаться до операции, во время или после хирургического вмешательства, а также использоваться в сочетании с химиотерапевтическими и другими консервативными методами. 

О лучевой терапии рака молочных желез

Основной механизм действия ионизирующего излучения — губительное воздействие на структуру ДНК клеток, которые активно делятся. По этой причине во время сеанса лучевой терапии при раке молочной железы в первую очередь разрушаются быстро растущие онкоклетки, и в меньшей степени — окружающие здоровые ткани. Современные аппараты позволяют добиться такой фокусировки ионизирующего пучка, что повреждение здоровых клеток вне очага поражения минимально. 

Чтобы во время лучевой терапии (ЛТ) предупредить возникновение осложнений со стороны наиболее чувствительных к радиации здоровых тканей, применяют специальные экраны («компенсаторы»), которые их защищают.

Ионизирующее излучение, которое используется в онкологии, бывает следующих видов:

  • α-частицы,
  • β-частицы,
  • нейтронное,
  • протонное,
  • с использованием изотопов радиоактивного углерода,
  • рентгеновское и γ-излучение.

Некоторые из них используются для контактных процедур, например, непосредственно в тканях опухоли, а другие — на расстоянии. 

В зависимости от стадии рака молочной железы, наличия или отсутствия отдаленных метастаз и области их расположения, показаны следующие виды радиотерапии:

  • Дистанционная. Аппарат находится на некотором расстоянии от опухолевого очага, излучение проникает через неповрежденную кожу внутрь, концентрируясь в строго заданной области.
  • Контактная. В случае карциномы груди источник с ионизирующим излучением обычно размещается непосредственно в опухолевом очаге (внутритканевая ЛТ, брахитерапия).

Наиболее востребованными современными способами проведения лучевой терапии  являются:

  • 3D-CRT (3D-конформная) — пучки ионизирующего излучения подаются к нужному участку сразу под несколькими углами, что создает максимально поражающий эффект в онкоочаге и минимизирует лучевую нагрузку на здоровые ткани.
  • IMRT (с управляемой интенсивностью) — для каждого участка доза выбирается индивидуально, это позволяет добиться эффективного облучения опухоли сложной формы или тех новообразований, которые располагаются возле жизненно важных структур. 
  • RapidArc/VMAT (с изменяемым объемом излучения) — в этом случае можно менять как интенсивность ионизирующего пучка, так и объем облучаемой области, что тоже минимизирует воздействие радиации на здоровые ткани.
  • IGRT (с визуальным контролем) — система перед началом очередного сеанса проверяет расположение опухоли относительно того, что было раньше. И если она уменьшилась или отклонилась от прежнего положения, то сразу вносить коррекцию относительно направления облучения. 

Также могут использоваться стереотаксическая гипофракционная радиотерапия для опухолей сложной локализации и разнообразные радиохирургические методы, когда вся доза радиации подается с высокой степенью точности и за 1 сеанс. 

Когда назначается лучевая терапия

 Лучевую терапию обычно используют:

  • В качестве монотерапии или в сочетании с химиотерапией при малых размерах опухоли, когда радикальная операция противопоказана.
  • В послеоперационном периоде с целью профилактики рецидива. Особенно в случае органосохраняющих операций при раке молочной железы.
  • До хирургического вмешательства, чтобы уменьшить новообразование в размерах.
  • С целью удаления отдаленных метастаз.
  • Также радиотерапию могут назначить в случае паллиативного лечения для облегчения общего состояния. 

Лучевая терапия после операции

Суммарную курсовую дозу и количество сеансов при раке молочной железы рассчитывает онколог-радиотерапевт, исходя из конкретного типа опухоли, размера онкоочага и стадии заболевания. В среднем, это 28 процедур ЛТ, которые проводятся циклами по 5 дней в неделю (в среднем, 6 нед.). Однако их общее число всегда адаптируется к состоянию конкретного пациента. 

Общие правила лучевой терапии в послеоперационном периоде:

  • Минимальный старт облучающих процедур после хирургического вмешательства — 3 недели.
  • Максимальный — не позже 8 недель. 

Радиотерапию можно отложить, если она проводится в сочетании с лечением цитостатиками. В этом случае из-за опасности усиления побочного действия облучение делают после химиотерапии или между ее отдельными курсами. 

Процедура лучевой терапии при карциноме груди

Она включает 3 этапа:

  • подготовительный (предлучевой),
  • непосредственно проведение радиотерапевтического курса (лучевой),
  • последующего наблюдения (послелучевой).

Предварительный этап. Его основные задачи:

  • точно определить расположение опухоли в пространстве (МРТ, КТ и пр.);
  • рассчитать курсовую и однократную дозы (команда физиков, радиотерапевтов, математиков и других специалистов);
  • выбрать наиболее эффективный вариант проведения ЛТ.

Если выбран дистанционный способ радиотерапии, то обязателен этап симуляции. Пациента просят спокойно полежать на столе, пока доктор не определит облучаемое поле с помощью специального рентгенаппарата и не нанесет на кожу соответствующие метки. Их проводят специальным маркером, хной или выполняют в виде тату. В первых двух случаях нужно следить, чтобы они не смылись во время принятия душа, а если они все же стали блекнуть, то обратиться за восстановлением к доктору (если подрисовывать их самостоятельно, то может сбиться фокусировка лучевого пучка, и процедура станет неэффективной).

Татуировки выполняются тонкой иглой и стерильными чернилами. Такие метки остаются на всю жизнь.

Здесь же на этапе симуляции выбирается оптимальная поза, «примеряются» разнообразные устройства, фиксирующие положение тела, раскладываются защитные «экраны». Вся ситуация с облучением как бы проигрывается заранее.

Чтобы впоследствии радиотерапевтический курс прошел без осложнений, важно соблюдать следующие правила:

  • не пользоваться препаратами йода и веществами, раздражающими кожу,
  • не загорать,
  • под руководством доктора пролечить всевозможные патологические процессы на коже — опрелости, потертости, высыпания. 

Если в планах облучение головы или шеи, нужно показаться стоматологу и санировать кариозные зубы. 

Непосредственная процедура. Во время сеанса медперсонал размещает пациента нужным образом, настраивает аппаратуру (10-15 мин) и затем покидает помещение, продолжая поддерживать с ним связь с помощью микрофона и камеры. Сам же сеанс лучевой терапии редко превышает нескольких секунд. 

В процессе самого сеанса нельзя двигаться, чтобы лучи могли максимально сфокусироваться на опухоли и не задеть здоровые ткани. Нужно спокойно лежать/сидеть в кресле и дышать в обычном режиме. 

Как правило, сама по себе процедура ЛТ безболезненна. Если же вдруг пациент стал плохо себя чувствовать, то об этом нужно сообщить по домофону медперсоналу, которые скажут, что делать дальше. 

Как себя вести в период прохождения всего курса радиотерапии:

  • Усталость. Появляется практически всегда. Проходит спустя несколько недель или месяцев после завершения ЛТ. В этот период нужно больше отдыхать, в том числе, если нужно, спать днем.
  • Физические нагрузки, несмотря на усталость, необходимы. Они повышают защитные силы, содействуют нормализации кровообращения. Однако в случае злокачественного новообразования груди важно, чтобы их подбором занимался специалист ЛФК и лечащий врач. 
  • Питание. Важен сбалансированный и качественный рацион, употребление в сутки до 2,5-3 л жидкости вместе с пищей (супы, фрукты, соки и пр.).
  • Одежда. Не носить то, что плотно облегает облучаемые участки тела, является синтетикой. Предпочтение отдается вещам из льна и хлопка. 
  • Кожа. В процессе лечения она может потемнеть («загореть»), стать более влажной или сухой. Все средства по уходу использовать только после консультации с доктором. Обычно разрешается умывание водой комнатной температуры и аккуратное промокание полотенцем. В случае зуда запрещается растирать, царапать кожные покровы. Нельзя прикладывать грелку или лед. 
В случае прогулок на свежем воздухе важно защищать облучаемые части тела от непогоды и солнца, используя соответствующую одежду. 

Послелучевой период. Эффекты радиотерапии могут проявляться не сразу, а на протяжении еще какого-то периода. Например, пациенты могут и после окончания курса ЛТ наблюдать уменьшение опухоли вплоть до полного ее исчезновения. Особенно, если используются и другие методы лечения — таргетная, химио-, гормоно- или иммунотерапия. 

Поэтому и здесь нужно вести здоровый образ жизни, включая сбалансированное питание и отказ от вредных привычек. Кроме этого, нужно регулярно проходить обследование у онколога-маммолога. 

Наружная радиотерапия в случае рака молочных желез

Наружная, или дистанционная, лучевая терапия предполагает, что все сеансы облучения онкоочага осуществляются через слой здоровых тканей, включая кожу. И основная задача радиотерапевта — подобрать такой тип воздействия, чтобы сохранить их от повреждения. 

Наиболее часто с этой целью используют линейные ускорители, для отдаленных метастаз — еще гамма- или кибернож (зависит от их локализации). Наружные покровы защищают специальными пленочными покрытиями или кремами. Как правило, за 1 сеанс пациент получает дозу около 2 грей (Гр), хотя в некоторых случаях она может быть увеличена. 

Важно, что после очередной процедуры лучевой терапии женщина не представляет опасности для окружающих, так как не является источником радиации. Она может вести обычную социальную жизнь и не ограничивать общение.

Интраоперационное облучение

IORT (англ. Intraoperative radiation therapy) — разновидность дистанционной радиотерапии, когда однократному облучению подвергается сама опухоль или ее ложе. Однако здесь процедура проходит в открытой операционной ране, минуя кожу. 

Позволяет сократить количество сеансов послеоперационной лучевой терапии и минимизировать вероятность рецидива до 1,5% и ниже. 

Внутритканевая лучевая терапия 

С помощью специальных игл и катетеров в ткань пораженной молочной железы вводят капсулы (бусины), содержащие радиоактивное вещество. Глубина и место введения контролируются с помощью КТ. 

Эта методика позволяет существенно сократить число проводимых сеансов: до 5 дней вместо 5-6 недель, как это происходит в случае дистанционной ЛТ рака молочной железы. Вся процедура выполняется под местным обезболиванием. 

Радиотерапия и пластика

Реконструктивные операции давно стали частью комплексного лечения карциномы груди. И если раньше выполнялись преимущественные отсроченные реконструктивные хирургические вмешательства, то сегодня часто сразу устанавливаются импланты. Однако насколько они способны выдержать лучевые нагрузки?

Современные импланты не повреждаются в результате ЛТ, выдерживая дозу в 100 Гр. Максимально допустимая лучевая нагрузка обязательно прописывается в паспорте изделия. Чтобы восстановление после онкологического заболевания прошло наиболее успешно, важно соблюдать все рекомендации, которые будут давать врачи, принимающие участие в процессе лечения: радио-, химиотерапевт, хирург и пр. 

В случае установки экспандера после того как проведена предлучевая подготовка, на протяжении всего курса ЛТ нельзя добавлять или удалять жидкость, находящуюся внутри этого предмета. Потому что любое изменение объема груди может свести на нет эффект от радиотерапии.

Иногда радиолог рекомендует слить всю жидкость из экспандера. Это нужно сделать, чтобы вывести в конкретном случае из облучаемого очага здоровые ткани. Вновь самостоятельно наполнять его жидкостью можно лишь после завершения всего курса радиотерапии.

Сочетание лучевой терапии с другими видами лечения

Лучевая терапия может выполняться практически в комбинации с любым видом оказания высококвалифицированной медицинской помощи, включая лечение таргетными и гормональными препаратами, цитостатиками и радикальное хирургическое вмешательство.

Лечение локально или регионально ограниченного инвазивного рака молочной железы (1-3 стадии)

Классические лечебные схемы в случае протоковой карциномы:

  • Начальные проявления — органосохраняющая радикальная операция + интраоперационное облучение ложа опухоли. При необходимости — дальнейшая радиотерапия.
  • Вторая, третья стадии. В случае карциномы большого размера и наличия множественного поражения лимфоузлов — предварительный курс ЛТ, химиотерапии (выбор метода зависит от общего состояния женщины, гистологических особенностей опухоли). В этих случаях пораженная грудь обычно удаляется полностью (мастэктомия), а лечение дополняется курсами химио- и/или радиотерапии. Возможно использование гормональных препаратов. 

Если раковые клетки в лимфатических узлах не обнаруживаются, то в лечении карциномы молочной железы используются следующие радиотерапевтические методики:

  • Ускоренная гипофракционная ЛТ высокими очаговыми дозами. Пациентка получает за 3 недели 15 сеансов (до 40 Гр).
  • То же самое с повышением дозы в области удаленного новообразования — Boost на 5 фракций по 2 Гр. Общий курс — 4 недели. 
  • Частичная ускоренная радиотерапия молочной железы — APBI. Ионизирующее излучение воздействует на ложе опухоли с захватом дополнительных 2,0-2,5 см вокруг онкоочага. Полный курс длится 2 недели.

Лечение рака молочных желез и регионарных путей лимфооттока без Boost проводится в случае удаления опухоли большого размера, а также когда раковые клетки определяются в лимфатических узлах. Лучевая терапия выполняется на всю железу (5,5 нед., 28 сеансов, 50,4 Гр). При необходимости задействуют подмышечные, подключичные области. 

В случае наличия противопоказаний к хирургическому вмешательству или для уменьшения исходного размера новообразования назначается брахитерапия (внутритканевое ионизирующее лечение).

Лечение рака молочной железы с метастазами (4 стадия)

Выбор метода лучевой терапии зависит от общего состояния пациентки и конкретной локализации метастаз. Для борьбы с ними предпочтение отдается методам дистанционного лечения, включая вышеописанные 3D-CRT, IMRT, RapidArc/VMAT, IGRT. 

Важно, что процесс метастазирования на дальние расстояния осуществляется несколькими путями:

  • Раковые клетки отрываются от материнской опухоли молочной железы и путешествуют по сосудам лимфатической или кровеносной системы. Затем «застревают» в мелких капиллярах и начинают «прорастать».
  • Часть таких онкоклеток может впасть в состояние «спячки», ничем не выдавая свое существование на протяжении нескольких лет. Но затем активизироваться и снова дать рост.
Для борьбы с такими «спящими» метастазами в случае любой карциномы молочных желез после основного лечения необходимы регулярные профилактические осмотры и наблюдение у маммолога-онколога. И в случае активизации данных метастаз на фоне принимаемого гормонального или таргетного лечения — дополнительные курсы радио- и химиотерапии.

Хотя наличие отдаленных новообразований всегда ухудшает прогноз, но благодаря современным средствам оказания медицинской помощи даже в случае тяжелого рака молочной железы повышается надежда не только облегчить состояние с помощью ряда паллиативных мер, но и увеличить продолжительность, повысить качество жизни, а в некоторых ситуациях — вообще говорить о выживаемости в 5 лет и более.

Для лечения отдаленных метастаз обычно используются следующие типы лучевой терапии:

  • Мозг — стереотаксическая радиотерапия, кибер-нож, гамма-нож, профилактическое облучение всего мозга.
  • Легкие, печень — все виды дистанционной ЛТ.

В случае поражения костей рекомендуется однократное воздействие повышенной дозы в 8 Гр или курсы, состоящие из 5 сеансов х 4 Гр, 10 процедур х 3 Гр. Такая процедура обладает значительным болеутоляющим эффектом, позволяя уменьшить выраженность болевого синдрома у 75% пациентов. 

Побочные реакции лучевой терапии

Наиболее часто встречающаяся реакция — незначительная усталость, которая проходит с завершением курса радиотерапии. Все остальные побочные эффекты можно разделить на 2 большие группы — острые (возникают во время проведения сеанса или сразу после него) и отдаленные (развиваются через несколько недель, месяцев, а то и лет).

Со стороны кожного покрова, груди

Кожа молочной железы страдает при проведении дистанционной радиотерапии:

  • Острые проявления — покраснение, повышение чувствительности облучаемого участка, изменение пигментации, возникновение ожогов, отечность тканей.
  • Хронические, отдаленные реакции — уплотнение кожи, изменение формы молочной железы, нарушение подвижности плеча (если обучались регионарные лимфоузлы), отечность руки и груди (лимфостаз). 

Что делать. Важно пользоваться кремами, пленками, рекомендованными врачом-радиологом. Для ухода за кожей использовать нераздражающие гигиенические средства. Кроме этого нужно:

  • избегать поднятия тяжестей свыше 6-7 кг;
  • не выполнять энергичных движений в плечевом суставе, включая толкание, тягу;
  • не носить сумку через плечо на облучаемой стороне,
  • защищать конечность от воздействия солнечных лучей.

На стороне, где выполняются радиотерапевтические процедуры, не рекомендуется делать инъекции, брать кровь для анализов, измерять артериальное давление, носить кольца, браслеты и прочие украшения, которые плотно облегают конечность, делать тату. В случае случайного повреждения кожи — обработать рану спиртом (без йода), заклеить рану бактерицидным пластырем.

Со стороны сердца, легких, пищевода

Сердце. Вовлекается в патологический процесс, особенно, если облучается левая молочная железа. Могут наблюдаться:

  • боли в области сердца при поражении коронарных артерий (стенокардия),
  • ощущение сдавления (констриктивный перикардит),
  • учащение пульса при физической нагрузке, одышка (воспаление сердечной мышцы).

Иногда встречаются аритмии, развивается сердечная недостаточность на фоне ишемического кардиосклероза. Также воздействие радиации может усугубить уже имеющиеся патологические изменения в сердце. 

Легкие. Практически всегда подвергаются воздействию минимальных доз радиации в случае карциномы молочной железы. Изредка это может привести к лучевому бронхиту, воспалению плевры или непосредственно легочной ткани. Впоследствии могут наблюдаться изменения на рентгенограмме — различные варианты фиброза легких, когда развивается соединительная ткань, и «рубцы». Изменения усугубляются, если пациент является заядлым курильщиком или имеет производственные вредности. Пациентку могут беспокоить боли в области грудной клетки, сухой или влажный кашель.

Пищевод. В случае лечения карциномы молочной железы поражается редко — преимущественно в тех случаях, когда требуется облучить область шеи, мозга, над- и подключичных лимфоузлов. Воздействие ионизирующего излучения приводит к возникновению воспаления или ожогу слизистой пищевода. В результате нарушается глотание.

Облегчить прием пищи помогает дробное питание малыми порциями. Пища подается преимущественно жидкой, кашеобразной консистенции, а твердые продукты нарезаются мелкими кусочками. Для улучшения процесса глотания рекомендуют в начале приема пищи съесть небольшой кусочек сливочного масла, который смажет слизистую. 

Другие побочные реакции

Ротовая полость, горло. Может возникать сухость во рту, воспаление десен, если при обнаружении отдаленных метастаз карциномы молочной железы облучают область шеи или головы. Для облегчения состояния нужно:

  • отказаться от курения и употребления алкоголя, раздражающей пищи;
  • полоскать полость рта средствами, рекомендованными стоматологом;
  • перед сеансом радиотерапии снять съемные зубные протезы;
  • зубы чистить мягкими щетками или ватным тампоном, использовать не раздражающую зубную пасту, которую тоже порекомендует стоматолог.

Органы малого таза. При распространении метастаз карциномы молочной железы в эту область иногда возникают воспалительные явления со стороны мочевого пузыря, матки и ее придатков, прямой кишки. Это может проявляться:

  • периодическими запорами, диареей,
  • выраженной гематурией (моча с примесью крови), болезненным мочеиспусканием,
  • болью и кровянистыми выделениями после дефекации,
  • бесплодием.

Все эти состояния требуют обязательной консультации специалиста. Самостоятельно можно предпринять меры по профилактике запоров, включив в повседневный рацион продукты, содержащие достаточное количество клетчатки, но при этом не раздражающие кишечник и не вызывающие вздутие живота. Это могут быть овощные супы на мясном или рыбном бульоне, свежие или запеченные фрукты, гречневая, овсяная, ячневая и другие виды каш. 

Кости, мышцы. Так как могут подвергаться облучению грудина, ребра и другие структуры, содержащие костный мозг, то в процессе проведения курса ЛТ типичны изменения в анализах крови (уменьшение лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов). Как правило, это временное явление, и затем все приходит в норму. 

Сами же кости могут терять минеральную плотность, становиться более хрупкими. Например, в 1% случае встречаются переломы ребер. Иногда наблюдается боль в мышцах.

Если вам назначена лучевая терапия

Первое, это не стоит паниковать и суетиться. Хоть вы уже слышали о побочных действиях, благодаря современным методам проведения радиотерапии, в жизни они встречаются очень редко. А команда высококвалифицированных онкологов-маммологов, оперирующих хирургов, химио- и радиотерапевтов позволит выбрать наиболее оптимальный и успешный план лечения. 

Второе. Если же все-таки одолевают сомнения в выборе того или иного метода облучения, можно всегда проконсультироваться на нашем сайте, узнав о самых передовых методиках, способах расчета дозы ионизирующего излучения и возможностей комбинированного лечения у практикующих светил медицинской науки, которые имеют реальный и успешный опыт работы со сложными случаями в онкологии. 

Третье. Соглашайтесь на лечение в центре, лечащий персонал которого ответит вам на интересующие вопросы, включая:

  • оптимальный срок начала радиотерапии в вашей случае;
  • какие приспособления будут использованы для фиксации положения тела во время проведения ЛТ;
  • если карцинома левой груди, то какие дополнительные меры предосторожности будут использованы, чтобы не вызвать осложнений со стороны сердца;
  • повлияет ли на план проведения радиотерапии степень прорастания, стадия опухоли и размер самих молочных желез;
  • какие существуют безопасные схемы комбинированного лечения именно для вашего случая. 

Четвертое. Соблюдайте рекомендации специалистов, которые помогут избежать серьезных осложнений и ускорят процесс выздоровления. Это и правила ухода за кожей, ротовой полостью. И отказ от вредных привычек, нормализация рациона питания. И позитивный настрой. 

Второе мнение

Радиотерапия карциномы — серьезный шаг на пути к выздоровлению. Второе мнение врача поможет узнать вероятность последствий лучевой терапии при раке молочной железы, оценить достаточность облучаемой дозы, рассчитать лучевую нагрузку и пр. Также практикующие доктора ведущих зарубежных онкоклиник помогут составить план лечения с учетом последних достижений в области медицины и порекомендовать клиники, которые добились максимального успеха в борьбе с этим заболеванием. Для этого достаточно оставить заявку на сайте, и наш специалист свяжется с вами. 

 

Список литературы

  1. О наружной дистанционной радиотерапии молочной железы или стенки грудной клетки/ Gerstner Sloan Kettering Graduate School of Biomedical Sciences  
  2. Usefulness of a thermoplastic breast bra for breast cancer radiotherapy: A prospective analysis / Marc Piroth    
  3. Wöckel, A; Albert, U; Janni, W…//The Screening, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Breast Cancer// — Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 316-23. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0316, 
  4. Amy E McCart Reed, Jamie R Kutasovic, Sunil R Lakhani, Peter T Simpson //Invasive lobular carcinoma of the breast: morphology, biomarkers and 'omics/  
  5. Peter A. Fasching, Oleg Gluz…//Diagnosis and Therapy of Triple-Negative Breast Cancer (TNBC) – Recommendations for Daily Routine Practice — Geburtshilfe Frauenheilkd 2019; 79(06): 605-617
  6. Waldmann, A; Hübner, J; Katalinic, A// Trends Over Time in Breast-Cancer-Specific Mortality in Germany — Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 538-9. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0182 
Поделиться

Оцените качество статьи:

Бесполезно Остались вопросы Поверхностно Полезно Безупречно

Общая оценка (Безупречно) ( оценок 2)

Комментарии — 0

Это имя будет отображаться возле вашего комментария.

Необязательно. Укажите ваш email, если вы хотите чтобы мы с вами связались.

Предупреждение: пожалуйста, не занимайтесь самодиагностикой и самолечением!

Уважаемые посетители нашей страницы!

Все материалы нашего сайта публикуются исключительно в общих информационных целях. Они не предназначены для использования с целью постановки диагноза и не могут заменять консультацию с профессионалом в области медицины. Если у вас есть проблемы или жалобы по поводу вашего здоровья, пожалуйста, обратитесь к врачу.

Данные из области медицины, предоставляемые в информационных целях, не могут использоваться в качестве замены очной медицинской консультации.