Лучевая терапия при раке молочной железы

Наряду с хирургией и различными видами медикаментов, важной составляющей комплексного лечения злокачественных опухолей в маммологии является лучевая терапия рака молочной железы. Ее методики и алгоритмы постоянно совершенствуются с целью повышения эффективности и безопасности облучения.

Каким образом радиация воздействует на рак груди?

Ионизирующее излучение способно повреждать генетический материал (структуру ДНК) клеток - как здоровых, так и патологически измененных (злокачественных). Однако здоровые клетки имеют «привычку» к такому воздействию, поскольку небольшое количество рентгеновских лучей постоянно попадает на них, например, из космоса. В качестве защитной меры был выработан механизм восстановления, который до определенного предела радиации действует достаточно эффективно. У раковых клеток этот предел гораздо ниже, чем у нормальных, их «ремонтная система» нарушена. Поэтому если количество излучения правильно разделено на порции (технический термин: фракционировано), радиацию можно успешно использовать для лечения онкологических заболеваний. Губительной она становится только для опухолевых тканей. На этом основано применение лучевой терапии при очень многих онкологических заболеваниях, включая карциному груди.

Когда нужно проводить лучевую терапию при онкологии молочной железы?

Как правило, радиотерапия сочетается с хирургическим удалением опухоли. На сегодняшний день общепринятым стандартом является облучение после операции (адьювантное). Особым видом является внутриоперационное облучение (IORT). Однако в некоторых случаях радиотерапия используется и без хирургии. В случае прогрессирующего заболевания с помощью этого метода можно бороться с метастазами.

Послеоперационная радиотерапия

Злокачественные опухоли незаметно, в виде мельчайших частиц, распространяются в окружающее пространство. Поэтому, например, при микроскопическом исследовании патологическое образование почти всегда больше, чем кажется невооруженным глазом. Таким образом, даже если опухоль была полностью удалена, в окружающей области могут оставаться небольшие гнезда раковых клеток. Эти микроскопически маленькие метастазы подвержены воздействию рентгеновских лучей, и, следовательно, радиотерапия целесообразна для предотвращения рецидива.

После органосохраняющей резекции карциномы груди облучение всей оставшейся ткани железы признано эффективным способом снизить вероятность повторного развития заболевания и применяется практически повсеместно. Случаи, когда от нее можно отказаться – низкоагрессивные опухоли небольшого размера в пожилом возрасте без поражения лимфоузлов.

После мастэктомии радиотерапия требуется лишь в определенных случаях. Она обязательно проводится при очень больших опухолях, которые не удается удалить полностью, если существует повышенный риск рецидива или если поражено более трех лимфатических узлов. Если затронуты только 1-3 подмышечных лимфоузла, а опухоль относится к низко агрессивному типу, можно обойтись без облучения грудной стенки.

Лучевая терапия без операции

Как самостоятельный метод лечения применяется только в том случае, если операция невозможна (например, при неоперабельной опухоли или из-за тяжелых сопутствующих заболеваниях), а также при отказе от операции.

IORT (интраоперационное облучение)

В рамках этой процедуры область, где была опухоль груди (ложе) подвергается однократному воздействию высокой дозы излучения во время операции, непосредственно после удаления образования. Для этого в полость резекции вводится шариковый аппликатор. Через него подается рентгеновский пучок напряжением 50 кВ, с помощью которого высокая доза достигается как непосредственно в области резекции, так и на глубине нескольких миллиметров. Непосредственно за аппликатором интенсивность излучения очень резко падает, так что расстояния в 1 см  достигает только его четверть. Это означает, что окружающие ткани не подвергаются воздействию. После IORT аппликатор удаляется, и операция завершается в соответствии с планом.

Доказано, что данный метод эффективен в качестве замены так называемого «буста» (от англ. boost), то есть дополнительного облучения на ложе опухоли, проводимого для предотвращения рецидива. Однако процедура продлевает время проведения хирургического вмешательства. Поэтому, например, один из ведущих немецких маммологов, прив.-доц.О. Глуц предполагает:

Стадия отдаленного метастазирования

Достаточно большая часть (> 50%) метастаз карциномы молочной железы затрагивает кости. При этом возникают такие осложнения, как патологические переломы, боли, синдромы компрессии позвоночника. Лечение носит междисциплинарный характер и, помимо системной медикаментозной терапии (цитостатики, антигормональные препараты, таргетные медикаменты) и паллиативной хирургии, может включать облучение. Показаниями для него являются:

• локализованные боли;
• ограничение подвижности,
• снижение стабильности костей (риск перелома),
• возможные или уже существующие неврологические симптомы (например, компрессия спинного мозга).

При множественных метастатических образованиях рассматривается только облучение всего мозга.

При метастазах в печени радиация может использоваться в форме SBRT (стереотаксической лучевой терапии) или SIRT (селективной внутренней радиотерапии), а при вторичных очагах в легких также применяется стереотаксия. Облучение может также лечить кожные метастазы.

Сроки проведения и сочетание с другими видами лечения

К адьювантной радиотерапии при раке молочной железы следует приступать как можно скорее после операции, как только заживет послеоперационная рана. Благоприятным считается период через 4-8 недель после хирургического вмешательства.

Если также рекомендована химиотерапия, облучение обычно начинают после окончания приема цитостатиков, чтобы избежать усиления побочных эффектов.

Антигормональная терапия, антитела, а также иммунотерапевтические препараты, ингибиторы CDK4/6 или капецитабин могут применяться одновременно с облучением.

Лучевая терапия и реконструкция молочной железы

Воздействие радиации на восстановленную (с помощью пластики собственными тканями или импланта) грудь может изменить ее внешний вид. Хотя материал современного импланта от нее не страдает,  кожа над ним (или аутологичным тканевым лоскутом) становится более плотной, жесткой и неэластичной. Кроме того, повышается  риск развития фиброзно-капсулярной контрактуры (уплотнения ткани вокруг импланта). Облучение также замедляет заживление ран, что может привести к развитию инфекций.

Поэтому большинство хирургов при карциноме груди рекомендуют отложить реконструктивные вмешательства до окончания лучевой терапии.

Продолжительность и доза облучения

Длительность и интенсивность радиотерапии зависят от индивидуальной ситуации. Стандартная схема - пять дней в неделю по одному сеансу в день, амбулаторно. В зависимости от выбранного плана, курс длится от трех до пяти недель.

Современные клинические рекомендации допускают два варианта проведения лучевой терапии рака груди:

• Режим гипофракционирования (суммарная доза около 40 Гр в 15-16 фракциях примерно за 3-5 недель).
• Обычное фракционирование (суммарная доза около 50 Гр в 25-28 фракциях примерно за 5-6 недель).

Если речь идет о паллиативном лечении для облегчения симптомов или борьбы с метастазами, курс радиотерапии может быть существенно короче.

Дополнительное облучение (boost)

Многочисленные исследования доказали, что бустерная радиотерапия («донасыщение» общей дозы за счет высокоинтенсивного воздействия на одну зону) способствует снижению частоты рецидивов рака молочной железы во всех возрастных группах, причем для молодых пациентов она более эффективна, чем для пожилых. Поэтому специализированные общества настоятельно рекомендуют проведение дополнительной лучевой терапии всем пациентам в возрасте 50 лет и моложе, а также пациентам старше 50 лет при наличии повышенного риска рецидива или гистологических факторов риска.

Нужно ли облучать лимфатические узлы?

До недавнего времени лучевая терапия лимфатических узлов считалась уместной лишь в редких случаях, например, при поражении нескольких узлов в подмышечной впадине. Однако в последние годы это мнение изменилось. Результаты новых исследований показывают, что радиотерапия в определенных ситуациях может принести больше пользы, чем хирургическая резекция лимфатических узлов. Поэтому в настоящее время радиотерапия лимфатических узлов проводится все чаще, и предполагается, что так будет происходить в будущем.

Какие виды облучения применяются при раке груди?

Стандартной процедурой является внешняя  (наружная) радиотерапия  с помощью линейного ускорителя, которая проводится через кожу; более 95% всех пациентов во всем мире лечатся именно таким образом. Сегодня современные технологии позволяют очень точно управлять процессом, добиваясь высокой  концентрация излучения только в нужной области (раковой опухоли) без повреждения окружающих здоровых тканей. Для этого используются устройства, излучающие радиацию с разных направлений, при этом повреждаются только клетки, находящиеся в области пересечения лучей.

В качестве альтернативы внешнему воздействию радиации может использоваться брахитерапия (brachy = по-гречески «короткий, близкий»). При этой процедуре, также известной как «внутренняя радиотерапия», радиоактивное вещество доставляется непосредственно в ложе через небольшие пластиковые катетеры под коротким наркозом. Эти катетеры  устанавливаются во время операции на молочной железе и оставаются на месте в течение всего периода лечения. Продолжительность курса – от 1 до 5 дней.

Побочные эффекты

Любое лечение связано с теми или иными рисками. Но благодаря различным техническим усовершенствованиям радиотерапия сегодня отличается гораздо большей точностью и переносится существенно лучше, чем в прошлом.

Мишенью является только опухоль в молочной железе, а соседние органы практически не страдают. Тем не менее, внешнее облучение молочных желёз - это определенный стресс, особенно для кожи в зоне воздействия. Последствия могут быть схожи с последствиями сильного солнечного ожога: болезненное покраснение и даже волдыри, а также выпадение волос.

Также возможна реакция в виде тошноты и рвоты. Частота и выраженность этих нежелательных побочных явлений зависят от дозы, места и вида радиотерапии. В целом, однако, при радиотерапии тошнота возникает реже, чем при химиотерапии. При этом существуют эффективные лекарственные препараты, способные ее подавлять; также может помочь адаптированная диета.

Если в зона воздействия излучения включает лимфатические узлы, есть вероятность застоя лимфы (лимфоэдемы) в груди или руке.

Вероятны, хотя и встречаются гораздо реже, нарушения со стороны центральной нервной системы, боль в горле и затруднение глотания, болевые ощущения в области молочной железы, повышенная утомляемость.

Технические инновации

Передовые клиники и отделения радиационной онкологии используют самые современные методики, позволяющие проводить лучевую терапию рака груди с минимальным количеством побочных эффектов.

Модуляция интенсивности (известная под аббревиатурой IMRT, от англ. Intensity-modulated radiotherapy) обеспечивает надежную защиту особо чувствительных к радиации органов или тканей тела вблизи опухоли. Кроме того, имеется возможность варьировать интенсивность воздействия на различные участки опухоли. Таким образом, доза может быть оптимально адаптирована к образованиям сложной конфигурации. К опухолям, расположенным в непосредственной близости от органов высокого риска, может быть применена достаточная доза без повреждения здоровых тканей.

Пространственная модуляция (VMAT, от англ. Volumetric Intensity Modulated Arc Therapy) - дальнейшее развитие технологии IMRT. Облучающее устройство в этом случае вращается вокруг пациента, что позволяет постоянно регулировать и форму поля, и интенсивность излучения.

Высокоэнергетические («быстрые») электроны, получаемые за счет технологии ускорения, создают  сверхжесткое рентгеновское излучение, которое можно максимально  сфокусировать при минимальном времени воздействия.

Визуальный контроль при технологии IGRT (Image-guided radiation therapy) достигается с помощью специального аппарата КТ, встроенного в линейный ускоритель. Он помогает корректировать текущее положение пациента во время сеанса, сравнивая его со КТ-данными, полученными в ходе предварительного планирования. Таким образом терапия становится еще более целенаправленной.

Техника глубокой задержки дыхания (DIBH, от англ. Deep Inspiration Breath Hold) дает возможность ограничить лучевую нагрузку на сердце и легкие в случае рака левой груди.

Как проходит процедура внешнего облучения молочной железы?

Радиотерапия проводится амбулаторно, является неинвазивной (и значит, не требует анестезии) и поэтому легко вписывается в повседневную личную и профессиональную жизнь. При раке молочной железы внешнее облучение является фракционированным. Это означает, что общая доза разделяется на несколько ежедневных частей (фракций), и лечение проводится в течение 3-4 недель.

Предварительная беседа

Перед началом курса проводится подробная первичная консультация с лучевым терапевтом, в ходе которой специалист изучает анамнез, заключения врачей и данные визуализирующей диагностики (маммография, сонография, КТ или МРТ). Здесь же подробно обсуждается процедура лечения.

КТ-планирование

Для подготовки и планирования радиотерапии проводится компьютерная томография. Она дает точную информацию об индивидуальной анатомии, а также о размере и расположении опухоли, которую предстоит лечить. С помощью компьютерного томографа создаются поперечные срезы тела через каждые 1-3 мм. На каждом срезе с миллиметровой точностью отмечаются область, подлежащая воздействию облучению («целевая область»), и органы, требующие особой защиты.

После завершения планирования на кожу наносятся метки, которые служат для более точного позиционирования.  Данные компьютерной томографии передаются на компьютер, где специалист по медицинской физике совместно со специалистом по лучевой терапии составляют оптимальный план облучения. Его цель - применить максимально возможную дозу, не затрагивая окружающие здоровые ткани, чтобы свести к минимуму возможные побочные эффекты.

Первый и последующие сеансы

В первый день терапии происходит настройка полей облучения, поэтому он особенно важен. Первичная корректировка проводится с участием техников-радиологов. Для проверки соответствия полей облучения предписанным параметрам используются самые современные технологии визуального контроля и компьютерные томографы, позволяющие провести высокоточную проверку положения перед началом радиотерапии. После проверки положения поля размечаются на теле пациента, и даже малейшие отклонения можно сразу же распознать и исправить во время последующих сеансов.

Во время облучения пациент размещается на процедурном столе. Источник излучения  движется вокруг на расстоянии одного метра. Постоянно поддерживается визуальный и голосовой контакт с врачом через мониторы и микрофоны. Продолжительность первого сеанса – 30-40 минут, последующие занимают примерно 15 минут. При этом само облучение длится всего около двух минут, остальное время занимает первоначальная корректировка, а затем - позиционирование и управление аппаратом.

Как себя вести и чего стоит опасаться

Объективно говоря, чрескожная радиотерапия в наше время является наименее рискованным из всех методов лечения рака груди, включая даже гормональную терапию. Советы тем, кому ее назначили, очень просты. Во время всего курса терапии рекомендуется:

• не носить тесную одежду, чтобы не раздражать облученные участки кожи;
• избегать использования раздражающих средств по уходу за кожей;
• не подвергать кожу сильному нагреву (например, не загорать на солнце и не посещать сауну);
• использовать увлажняющие и охлаждающие лосьоны;
• чтобы кожные метки не стирались, во время принятия ванны или душа закрывать их прозрачным пластырем.

Постоянные медикаменты (например, от гипертонии или диабета) нужно продолжать принимать без изменений. Если установлен кардиостимулятор, может понадобиться его регулярная проверка и, возможно, перепрограммирование.

Как уберечь кожу во время облучения молочных желёз?

Поскольку радиотерапия и так является нагрузкой на кожу, необходимо по возможности избегать дополнительного раздражения. Поэтому необходимо держать пораженные участки кожи чистыми и сухими. Особого внимания требуют кожные складки.

Рекомендации для повседневной жизни:

Личная гигиена

• Для личной гигиены используйте pH-нейтральное мыло или гель для душа.
• Избегайте парфюма, дезодорантов и других ароматизаторов.
• Сведите к минимуму контакт с водой (не принимайте ванну и не плавайте).
• Слегка похлопывайте влажную кожу, а не растирайте ее.

Защита кожи

• Носите свободную, легкую одежду из мягких тканей.
• Избегайте прямых солнечных лучей.
• Избегайте механического воздействия на кожу (массаж, украшения, лейкопластырь).
• Избегайте воздействия очень горячих или очень холодных температур.

В период облучения рекомендуется наносить крем на пораженные участки (обходя маркировку) дважды в день и только после сеанса.

Также желательно использовать качественные солнцезащитные кремы с высоким фактором защиты от солнца (>15), особенно основанной на минералах. Предпочтительной формой являются спреи, так как их не нужно втирать.

При появлении покраснения и легкого зуда помогут кремы с успокаивающими свойствами. Их наносят тонким слоем, чтобы предотвратить нагревание.

Существуют специальные кремы, разработанные для облученной кожи, которые очень легко распределяется благодаря своей легкой консистенции.

Домашние средства, такие как компрессы из сметаны (без прямого контакта с кожей) также могут помочь при легком покраснении и зуде. Однако в случае возникновения тяжелых и болезненных кожных реакций необходимо обратиться к врачу для принятия соответствующих мер.

Что происходит при внутренней радиотерапии рака груди?

Брахитерапия проводится в условиях стационара. На первом этапе под наркозом и контролем компьютерной томографии или рентгена в целевую область вводятся тонкие (диаметром 1,6 мм) пластиковые трубки (катетеры). Процедура занимает около 15-20 мин.

После того как действие наркоза закончится, проводится компьютерная томография для проверки положения катетеров и в качестве основы для планирования облучения. На следующий день, после расчета распределения дозы облучения, происходит первый сеанс брахитерапии. В пластиковые катетеры под дистанционным КТ-контролем вводится гамма-излучатель с иридием-192. Облучению подвергаются только заранее намеченные области. Оно проводится дважды в день (утром и днем), всего 8 раз, каждый сеанс занимает около 15 минут. Лечение не сопровождается никакими неприятными ощущениями, обезболивания не требуется.

После последнего сеанса радиотерапии катетеры удаляются, и на следующий день происходит выписка из стационара.

В частности, радиационное воздействие на сердце, легкие и, наконец, кожу сведено к минимуму. Установка катетеров является непродолжительной и минимально-инвазивной процедурой, которая обычно хорошо переносится и не имеет неприятных последствий.

Через некоторое время может ощущаться затвердение/рубцевание в области опухолевого ложа, обусловленное и хирургическим вмешательством на молочной железе, и внутренним облучением, однако в большинстве случаев они не доставляют беспокойства.

Что делать, если назначено облучение в связи с раком молочной железы?

Прежде всего, не стоит пугаться. Несмотря на то, что слово «радиация» вполне обоснованно ассоциируется с опасностью для жизни, нужно помнить о том, что объектом ее влияния в данном случае будет не весь организм, а лишь поселившееся в нем «зло», подлежащее искоренению. Над тем, чтобы злокачественный процесс был побежден без ущерба для здоровых тканей и органов будет работать целая команда профессионалов (радиологи, медицинские физики, техники), имея на вооружении тщательно отработанные технологии и высокотехнологичное оборудование.

Если врач направляет Вас на радиотерапию, не стесняйтесь задавать вопросы, чтобы прояснить для себя все моменты, связанные с назначаемым лечением. Это поможет лучше понять его суть, цели и задачи, снять вполне понятные тревогу и боязнь неизвестности.

Не поддавайтесь пессимистическим настроениям, которые могут возникнуть от чтения записей в тематических интернет-форумах. Людям свойственно «выплескивать» в сеть негативные эмоции и переживания, за которыми позитивная сторона, то есть результат, может остаться «в тени». Объективную информацию лучше искать в профессиональной среде, не исключая вариант обращения ко второму мнению.

Как может помочь второе мнение по радиотерапии карциномы груди?

Показания к лучевой терапии при злокачественных заболеваниях молочной железы и возможные варианты ее применения в тех или иных клинических ситуациях в целом стандартизированы и достаточно четко описаны в профессиональных рекомендациях. Казалось бы, причем здесь второе мнение?

Однако именно у этого злокачественного заболевания имеется особенность.

Перед врачом стоит непростая задача: всесторонне оценить особенности того или иного случая, решить, действительно ли облучение необходимо и определить наиболее оптимальный план проведения такого лечения. Важно, чтобы при принятии решений специалист не слепо ориентировался не стандарты, а смог гибко адаптировать  имеющийся арсенал средств к индивидуальной ситуации, соблюдая оптимальный баланс между потенциальной пользой и возможным ущербом для здоровья. Поэтому поиск еще одного мнения по поводу радиотерапии рака молочной железы вполне оправдан, тем более, если экспертом выступает признанный специалист международного уровня. Таким образом с помощью опыта мировой медицины и самых актуальных ее достижений можно улучшить уже имеющиеся рекомендации или раз и навсегда убедиться в том, что они действительно верны.

Принципиальный вопрос – к какому именно специалисту обращаться за дополнительной консультацией. Ответ может быть разным в зависимости от страны. В Германии, например, по вопросам лучевой терапии рака груди следует обращаться за вторым мнением к маммологу. Конечно, в процессе самого лечения задействованы прежде всего профессионалы из таких областей, как радиология, математика, физика. Но все же принципиальные решения принимает специалист по лечению заболеваний молочной железы. Наш сервис MedconsOnline работает с лучшими врачами, которые тщательно разберутся во всем нюансах Вашей проблемы и помогут найти решения, основанные на передовых знаниях и солидном клиническом опыте.

Список литературы

1. О наружной дистанционной радиотерапии молочной железы или стенки грудной клетки/ Gerstner Sloan Kettering Graduate School of Biomedical Sciences  
2. Usefulness of a thermoplastic breast bra for breast cancer radiotherapy: A prospective analysis / Marc Piroth    
3. Wöckel, A; Albert, U; Janni, W…//The Screening, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Breast Cancer// — Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 316-23. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0316, 
4. Amy E McCart Reed, Jamie R Kutasovic, Sunil R Lakhani, Peter T Simpson //Invasive lobular carcinoma of the breast: morphology, biomarkers and 'omics/  
5. Peter A. Fasching, Oleg Gluz…//Diagnosis and Therapy of Triple-Negative Breast Cancer (TNBC) – Recommendations for Daily Routine Practice — Geburtshilfe Frauenheilkd 2019; 79(06): 605-617
6. Waldmann, A; Hübner, J; Katalinic, A// Trends Over Time in Breast-Cancer-Specific Mortality in Germany — Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 538-9. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0182