Второе мнение по раку желудка

Злокачественные опухоли желудка в большинстве случаев развиваются в слизистой оболочке, покрывающей внутреннюю поверхность его стенок. В 95% случаев они возникают из железистой ткани и называются аденокарциномами, гораздо реже – из лимфатической (MALT- лимфомы) и мышечной ткани (саркомы, гастроинтестинальные стромальные опухоли).

Как проявляет себя рак желудка?

На ранних этапах болезнь не вызывает симптомов или сопровождается лишь неспецифическими жалобами. Зачастую на них вообще не обращают внимания или ошибочно принимают их за безобидную непереносимость определённых продуктов. Следует знать, что на карциному желудка могут указывать:

• «Чувствительный желудок», часто сопровождающийся отвращением к определённым продуктам (например, к мясу); впервые возникшая непереносимость некоторых продуктов и напитков, например, кофе или фруктов.
• Чувство давления, переполнения и боль в верхней части живота.
• Потеря аппетита.
• Тошнота, отрыжка, позывы к рвоте и рвота (в рвотных массах могут присутствовать остатки пищи, съеденной накануне).
• Непреднамеренная потеря веса, снижение работоспособности и слабость.
• Анемия (малокровие).
• Затруднение при глотании.
• Рвота с кровью и дегтеобразный стул.
• Скопление жидкости в брюшной полости (асцит).

Одна, а тем более несколько из вышеперечисленных жалоб - весомый повод обратиться к врачу.

Диагностика рака желудка

Основным методом диагностики является гастроскопия - эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Современная аппаратура позволяет обнаруживать даже небольшие изменения слизистой оболочки. При необходимости применяются специальные методы визуализации, например, хромоэндоскопия, повышающая вероятность выявления ранних поражений.

Во время эндоскопии выполняется биопсия подозрительного участка. Полученный материал исследуется патоморфологом, который определяет гистологический тип опухоли и подтверждает наличие злокачественного процесса.

Особое место занимает определение биомаркеров. В зависимости от ситуации исследуется экспрессия белков HER2, Claudin 18.2 (CLDN18.2), лиганда PD-L1, микросателлитная нестабильность (MSI/dMMR). При необходимости могут оцениваться и другие молекулярные характеристики опухоли. Результаты этих исследований позволяют подобрать более персонализированное лечение, особенно при распространённом заболевании.

После подтверждения диагноза необходимо определить стадию заболевания. Для этого используются компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастированием, а в отдельных ситуациях - эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндосонография). При местно-распространённых потенциально операбельных опухолях может проводиться диагностическая лапароскопия с исследованием смывов из брюшной полости. Она позволяет обнаружить небольшие или скрытые метастазы по брюшине, которые могут быть не видны при стандартной визуализации.

Стандартные методы лечения карциномы желудка

Выбор терапии зависит прежде всего от стадии заболевания. Решение о лечении рекомендуется принимать в рамках междисциплинарного онкологического консилиума с участием хирурга, медицинского онколога, гастроэнтеролога, радиолога, патоморфолога и, при необходимости, радиотерапевта.  При выборе тактики также должна рассматриваться возможность участия пациента в клиническом исследовании.

Хирургия

Операция остаётся ключевым методом лечения потенциально излечимого рака желудка. Ее цель - полностью удалить опухоль с необходимым объёмом окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов.

Опухоли на самой ранней стадии, ограниченные поверхностными слоями слизистой оболочки и соответствующие установленным критериям, могут быть удалены эндоскопически. В зависимости от характеристик образования применяются эндоскопическая резекция слизистой оболочки или эндоскопическая диссекция в подслизистом слое. Такой подход позволяет избежать большой операции, но возможен далеко не у всех пациентов.

При более глубоком распространении опухоли выполняется частичная или тотальная гастрэктомия с лимфодиссекцией. При местно-распространённом раке хирургическое лечение обычно сочетается с лекарственной терапией до и после операции.

Химиотерапия

При операбельном местно-распространённом раке желудка применяется неоадъювантная и адъювантная химиотерапия. Одним из широко используемых протоколов является FLOT, включающий 5-фторурацил, лейковорин, оксалиплатин и доцетаксел.

Основой системного лечения неоперабельного или метастатического заболевания является комбинация препаратов платины с фторпиримидином. В зависимости от состояния пациента могут использоваться оксалиплатин или цисплатин в сочетании с 5-фторурацилом или пероральным фторпиримидином. На последующих линиях лечения применяются другие химиотерапевтические препараты и комбинации.

Таргетная терапия

При HER2-положительном распространённом раке желудка к химиотерапии добавляется HER2-направленная терапия, в частности трастузумаб. В последующих линиях лечения у подходящих пациентов может применяться конъюгат антитело–лекарство trastuzumab deruxtecan (T-DXd).

Для пациентов с HER2-негативной опухолью, но подтверждённой экспрессией Claudin 18.2 возможна таргетная терапия золбетуксимабом в сочетании с химиотерапией.

Иммунотерапия

Иммунотерапия основана на блокировании контрольных точек иммунного ответа, благодаря чему иммунная система получает возможность эффективнее распознавать и атаковать опухолевые клетки.

Ингибиторы PD-1/PD-L1 могут применяться в комбинации с химиотерапией, а выбор пациентов во многих случаях зависит от уровня PD-L1 и других характеристик опухоли. При опухолях с так называемой микросателлитной нестабильностью (MSI-H/dMMR) чувствительность к иммунной терапии может быть особенно высокой.

Лучевая и паллиативная терапия

Лучевая терапия применяется не всем пациентам и рассматривается индивидуально. Например, она может использоваться для контроля отдельных симптомов или опухолевых очагов. При метастатическом заболевании большое значение имеют обезболивание, коррекция нарушений питания, лечение анемии и других осложнений, а также паллиативная помощь. Цель такой поддержки — максимально сохранить качество жизни пациента.

Новейшие виды терапии и клинические исследования

Современная терапия рака желудка быстро развивается в направлении персонализированного лечения. Важнейшим становится подбор препарата не только по стадии заболевания, но и по молекулярному профилю опухоли.

Одним из наиболее перспективных направлений является дальнейшее развитие HER2-направленных препаратов. В частности, изучаются биспецифические антитела, способные одновременно воздействовать на HER2 и другие мишени иммунной системы. В исследовании HERIZON-GEA-01 комбинация HER2-направленного биспецифического антитела с ингибитором PD-1 и химиотерапией показала многообещающие результаты у пациентов с HER2-положительными распространёнными аденокарциномами желудка и гастроэзофагеального перехода.

Активно исследуются и стратегии, направленные на CLDN18.2. В частности, в клинических исследованиях оцениваются комбинации препаратов, одновременно воздействующих на Claudin 18.2 и PD-1. Такие подходы потенциально могут расширить возможности лечения HER2-негативных опухолей с высокой экспрессией CLDN18.2.

Ещё одно направление — усиление медикаментозной терапии с помощью иммунотерапии. Исследование MATTERHORN продемонстрировало улучшение результатов при добавлении ингибитора контрольных точек к химиотерапии у пациентов с операбельным раком желудка и аденокарциномой гастроэзофагеального перехода. Эти результаты стали одним из важных оснований для дальнейшего изменения стандартов лечения локализованного заболевания.

Продолжается изучение новых мишеней, включая FGFR2b и MET, а также новых комбинаций антител, иммунных препаратов и цитостатиков. Исследования FGFR2b-направленной терапии показали обнадёживающие результаты, однако эффективность отдельных подходов продолжает оцениваться в более длительном наблюдении.

Таким образом, перспективные методы борьбы с раком желудка включают новые таргетные препараты, биспецифические антитела, комбинации иммунных ингибиторов, терапию по молекулярным мишеням и усовершенствованные схемы медикаментозного лечения. Отдельное направление исследований представляют генно-клеточные технологии, в частности CAR-T-терапия. В отличие от традиционной CAR-T-терапии при некоторых заболеваниях крови, применение генетически модифицированных Т-лимфоцитов при солидных опухолях, включая рак желудка, пока находится преимущественно на стадии клинических исследований. Учёные изучают CAR-T-клетки, направленные против таких антигенов, как Claudin 18.2 (CLDN18.2), HER2 и CEA, а также новые конструкции, способные повысить эффективность клеток в опухолевой ткани и преодолеть механизмы иммунного уклонения опухоли.

Особое внимание развитию клеточной терапии солидных опухолей уделяется в Китае, где проводится большое количество исследований CAR-T и других клеточных технологий. Китайские клинические центры и биотехнологические компании разрабатывают CAR-T-препараты, направленные в том числе на CLDN18.2 и другие мишени, потенциально имеющие значение при раке желудка. Для отдельных пациентов участие в клиническом исследовании в Китае может рассматриваться как возможность получить доступ к экспериментальной клеточной терапии, однако такие методы не следует воспринимать как доказанный стандарт лечения. Необходимость лечения в рамках конкретного исследования определяется критериями его протокола, молекулярными характеристиками опухоли, стадией заболевания и общим состоянием пациента.