Второе мнение по раку желудка

Все, что мы едим и пьем, проходит через желудок. Он принимает пищу, перерабатывает ее в пищевую массу и небольшими порциями передает в кишечник.

Этот орган по сути представляет собой мышечную трубку, которая располагается в левой верхней части брюшной полости. Внутренняя поверхность его стенки покрыта слизистой оболочкой. В ней находятся железы, вырабатывающие желудочную кислоту для переваривания пищи.

Что такое рак желудка?

В целом, злокачественными называются клетки, которые бесконтрольно размножаются, вытесняют здоровые ткани организма и распространяются по всему телу. Если рак исходит из железистой ткани желудка, в медицинской терминологии он называется аденокарциномой. Это наиболее распространенный тип злокачественной опухоли желудка. Существуют и гораздо более редкие варианты, такие как мелкоклеточная карцинома, лимфома, нейроэндокринная опухоль и гастроинтестинальная стромальная опухоль.

При прогрессировании болезни образуются метастазы в печени, лимфатических узлах, легких и брюшине.

Что должно насторожить?

Жалобы, которые могут указывать на рак желудка, часто бывают неоднозначными. Вначале человек может ощущать некоторый дискомфорт пищеварения, например, вздутие живота, отрыжку, плохой аппетит, неприятный запах изо рта или боли в животе.

По мере развития заболевания эти явления обычно усиливаются, и появляются новые. Симптомами, которые явно сигнализируют об опасности, являются:

- затрудненное глотание;

- частая рвота;

- постоянная потеря аппетита;

- нежелательная потеря веса;

- кровавый или черный стул (дегтеобразный стул);

- дефицит железа (анемия).

Одна, а тем более несколько из вышеперечисленных жалоб - весомый повод обратиться к врачу.

Диагностика рака желудка

Единственным надежным способом доказать наличие злокачественного образования в желудке является исследование образцов его тканей. Последние получают путем биопсии, проводимой с помощью эндоскопического исследования (гастроскопии), когда гибкая трубка вводится в желудок через пищевод, чтобы осмотреть его изнутри и взять образцы подозрительной на вид ткани. Затем они направляются в патологоанатомическую лабораторию для проведения анализа. Он включает в себя базовую дифференциацию (злокачественный или доброкачественный) и определение природы аномальных клеток (железистые, лимфатические и т.д.), а также дополнительные тесты, направленные на выявление некоторых специфических особенностей раковых клеток (экспрессия белка HER2/neu).

Помимо характера опухолевых клеток, существуют и другие факторы, влияющие на тактику лечения рака желудка. Ключевыми из них являются:

- расположение первичного образования;

- размер опухоли;

- степень ее проникновения в соседние ткани, лимфатические узлы и наличие метастазов в других органах.

Чтобы получить все эти данные, врачи проводят специальные исследования, в том числе:

- эндоскопическое УЗИ желудка;

- сонографию печени;

- компьютерную томографию.

 Иногда также требуется небольшая операция (лапароскопия), чтобы проверить, не распространилась ли злокачественная опухоль в брюшину, поскольку методы радиологической визуализации могут этого не показать.

Значение результатов диагностики

Все эти обследования направлены на получение четкой картины заболевания, что в первую очередь означает знание его подтипа и стадии. Эти знания являются ключевым условием для разработки эффективного плана лечения.

Подтипы опухоли

Согласно классификации по Лаурену, аденокарциномы желудка делятся на три типа: кишечный, неопределенный и диффузны.

Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) является более подробной и, помимо аденокарцином, описывает другие, более редкие, опухоли желудка, принимая во внимание их гистологические характеристики, а также молекулярный фенотип.

Обе классификации имеют клиническое и прогностическое значение, то есть они важны для понимания того, как болезнь будет развиваться и как ее следует лечить.

Стадирование рака желудка

Злокачественные опухоли желудка классифицируются по стадиям на основе международной системы TNM, которая определяет, насколько далеко распространилась болезнь, принимая во внимание три критерия:

T (tumor): размер и протяженность первичной опухоли. 

N (node): количество и расположение пораженных лимфатических узлов

M (metastases): отсутствие или наличие вторичного злокачественного роста (отдаленных метастазов) в других органах.

Первоначальная классификация опухоли основывается на результатах визуализирующих исследований. Однако точное определение ее стадии возможно только после операции и детального изучения удаленных тканей, поэтому окончательная послеоперационная классификация может отличаться от первоначальной.

Стадии варьируются от 0 до IV:

- Стадия 0: опухоль ограничена верхним слоем слизистой оболочки желудка и не проросла в более глубокие слои ("карцинома in situ").

- Стадии I - III: опухоль проросла дальше в слизистую оболочку желудка, лежащие под ней соединительную ткань и мышечные слои, или за пределы стенки желудка в прилегающие ткани. Различие между стадией I, II или III определяется степенью  инфильтрации и наличием поражения лимфатических узлов.

- Стадия IV: присутствуют отдаленные метастазы; размер опухоли или количество пораженных лимфатических узлов не имеют значения.

Обзор вариантов лечения рака желудка

Для лечения рака желудка могут применяться различные методы.

I. Хирургия

Основная задача – полностью удалить злокачественное образование. При этом объем хирургического вмешательства зависит от его размеров, типа роста и расположения. Если опухоль желудка обнаруживается очень рано, когда ее размер еще не превышает 2 сантиметров, и она не выросла за пределы внутреннего слоя стенки желудка (слизистой), ее можно удалить во время гастроскопии. Это называется эндоскопической резекцией. В этом случае удаляется только опухоль и непосредственно прилегающие ткани.

Если предварительное обследование покажет, что рак уже пророс через все слои стенки желудка или что злокачественный рост распространился на близлежащие лимфатические узлы, сначала следует попытаться уменьшить ее размеры с помощью химиотерапии. Стандартная продолжительность предоперационной (так называемой неоадъювантной) химиотерапии составляет около 8 недель. Во многих случаях после этого удается удалить злокачественное образование полностью. Обычно терапия цитостатиками продолжается еще и в течение 8 недель после операции.

В рамках операции по поводу рака желудка может быть проведена резекция части (субтотальная гастрэктомия), либо всего желудока (тотальная гастрэктомия), включая окружающие лимфатические узлы и, возможно, участки близлежащих тканей и соседних органов (например, нижней части пищевода, селезенки, части поджелудочной железы). В случае обширного вмешательства остаток желудка или конец пищевода соединяют с тонкой кишкой, чтобы восстановить путь прохождения пищи. По возможности используются различные реконструктивные методики, в том числе создание эрзац-желудка, имитирующего резервуар нормального неповрежденного органа, из тканей тонкого кишечника.

При образовании метастазов в печени, брюшине или более отдаленных областях организма, болезнь уже невозможно вылечить, и хирургическое вмешательство проводится только в экстренных ситуациях, например, при сильном кровотечении. В таких случаях будут предприняты попытки медикаментозной терапии. Тем не менее, вопрос об операции может снова возникнуть, если сама опухоль или ее метастазы уменьшатся под воздействием препаратов. Согласно последним исследованиям, это такой вариант является целесообразным, если до химиотерапии метастазирование ограничивалось лимфатическими узлами в брюшной полости, и если хирургическое вмешательство на этом этапе позволяет полностью удалить опухоль желудка и все ее метастазы.

II. Химиотерапия

Карциномы желудка обладают хорошей чувствительностью к химиотерапии (препаратам, останавливающим рост клеток), хотя одних цитостатиков недостаточно для излечения этого вида рака. Однако доказано, что, начиная с определенного объема опухоли, их применение до (и после) операции повышает шансы пациентов на выздоровление.

Более того, в случае локально распространенного процесса, то есть когда образование изначально невозможно полностью удалить, предварительное лечение цитостатическими препаратами приводит к уменьшению размеров опухоли примерно у половины пациентов. Впоследствии это может позволить провести полное хирургическое удаление злокачественного образования.

В случае прогрессирующего рака, который уже дал метастазы, целью химиотерапии является уменьшение размеров поражения или, по крайней мере, прекращение роста на определенное время, а также облегчение симптомов. Однако это лечение помогает не всем пациентам, поэтому его необходимо очень тщательно контролировать, и желательно, чтобы его проводили врачи с большим опытом лечения рака желудка.

III. Терапия антителами

Рецепторы HER2 - это молекулы, которые связываются с определенными веществами, стимулируя рост клеток. Они обнаруживаются примерно в 20% всех случаев рака желудка, которые называются HER2-положительными.

Лечение антителом, направленным на борьбу с HER2, в настоящее время является стандартной терапией метастазирующих злокачественных опухолей желудка. Препарат вводится в виде инфузии каждые три недели в сочетании с паллиативной химиотерапией. По сравнению с химиотерапией в виде монотерапии, это может замедлить развитие болезни и увеличить продолжительность жизни пациентов.

Другое антитело под названием рамуцирумаб нацелено на рецепторы VEGF (сосудистого эндотелиального фактора роста), которые влияют на деление клеток, участвующих в снабжении кровью злокачественных образований. Он может использоваться самостоятельно или в комбинации с цитостатическим препаратом паклитакселом, когда платиносодержащая химиотерапия уже неэффективна.

Также появляется все больше доказательств того, что при раке желудка может быть эффективна и иммунотерапия. Речь идет об антителах (известных как ингибиторы контрольных иммунных точек), которые способны высвободить иммунные клетки организма, заблокированные злокачественными клетками, так что они снова могут атаковать и уничтожать рак. Эти антитела могут использоваться самостоятельно или вместе с химиотерапией.

IV. Облучение

Лучевая терапия иногда используется при раке желудка, когда пациента нельзя оперировать или он не отвечает на химиотерапию. Она доказала свою эффективность в облегчении боли и предотвращении переломов костей, особенно при костных метастазах.

После полного удаления опухоли комбинация химио- и радиотерапии призвана предотвратить рецидив. Однако до сих пор такой эффект был подтвержден только в тех случаях, когда операция не включала удаление окружающих лимфатических узлов. Кроме того, облучение может повредить некоторые важные органы (кишечник, печень, легкие, почки), расположенные в непосредственной близости от желудка.