Инвазивный рак молочной железы

Инвазивный рак молочной железы — группа новообразований, характеризующихся прорастанием за пределы доли или млечного протока в окружающие ткани. Если болезнь обнаружена на начальных стадиях и отличается не слишком высокой агрессивностью, то при надлежащем лечении часто можно добиться благоприятного исхода и стойкой ремиссии. Является наиболее часто встречающейся формой рака груди у женщин.

Морфологические виды

Согласно гистологической классификации рака молочной железы, принятой в 2011 г. в г. Лионе, различают неспецифическую и специфическую формы. Обе относятся к опухолям эпителиального происхождения. 

Инвазивная неспецифическая карцинома молочной железы ранее называлась протоковым раком. В клинической практике могут использовать оба термина. 

Разновидности инвазивной специфической карциномы молочной железы

Эти опухоли составляют около четверти всех случаев новообразований груди у женщин. Отдельные виды отличаются возрастными особенностями начала заболевания, клиническим течением и реакцией на различные виды лечения. 

Чаще других встречаются следующие формы инвазивной специфической карциномы молочной железы:

• дольковая,
• тубулярная,
• крибриформная,
• муцинозная,
• с медуллярными признаками.

Также временами диагностируются редкие формы специфического инвазивного рака — метапластические, миоэпителиальные, липидсодержащие, мукоэпидермоидные, секреторные, себацейные и некоторые другие новообразования молочных желез.

Инвазивная дольковая карцинома молочной железы. Развивается чаще других опухолей железы этой группы. 

Кроме классического одиночного ракового узла встречаются следующие клинические варианты:

• увеличение части груди без локальных уплотнений,
• поражение опухолью сразу нескольких долей,
• появление у 20% пациенток злокачественных очагов сразу в обеих молочных железах.

Обычно от стадии долькового «рака на месте» до инвазивного может проходить много времени, что дает возможность придерживаться «тактики активного наблюдения».

NST (неспецифический инфильтративный). Самая распространенная форма рака молочных желез. Диагноз ставится методом исключения, когда под микроскопом обнаруживаются только в незначительном количестве или вообще отсутствуют специфические онкоклетки. 

Особенности протоковой карциномы молочной железы — быстрый рост, раннее метастазирование и склонность к рецидивам заболевания. 

Редкие типы неспецифического инвазивного рака. Это новообразования с:

• трофобластической дифференцировкой, 
• гигантскими остеокластоподобными стромальными клетками, 
• меланомоподобными участками,
• плеоморфного типа.

Также существует и смешанная форма рака молочной железы, когда опухоль состоит на 10-49% из клеток NST-опухоли, а на 51% и более — из специфических. 

Как может помочь второе мнение врача

Даже из беглого знакомства с болезнью достаточно, чтобы понять: карцинома молочных желез - это не одно, а целая группа опухолей молочных желез, что требует дифференцированного подхода в вопросах диагностики и лечения. 

Своевременно полученное второе врачебное мнение относительно рака молочных желез позволит сэкономить время и увеличить шансы на выздоровление, дав возможность всесторонне обдумать и принять лучшее из возможных решений относительно дальнейшей тактики диагностики и лечения. 

Причины

На данный момент до конца неизвестно, почему развиваются инвазивные формы рака молочной железы.

Симптомы, стадии и варианты клинического течения

Первая стадия. Злокачественный узел не более 2 см в диаметре. Какие-либо видимые изменения молочных желез отсутствуют. Для обнаружения рака используют инструментальные методы исследования, включая УЗИ, маммографию.

Если карцинома ближе к поверхности молочной железы, то пальпируется в виде плотного и безболезненного образования, не имеющего четких границ. В некоторых случаях возможны выделения из соска, которые не связаны с менструальным циклом — прозрачные, кровянистые или гнойные. 

Вторая стадия. Очаг инвазивного рака достигает 2-5 см. Можно заметить ряд изменений кожи молочной железы непосредственно над опухолью — покраснение, шелушение, мацерация, изъязвление, эрозии. Выделения из соска наблюдаются чаще. 

Также встречаются:

• симптом «площадки» при захвате небольшой складки молочной железы пальцами,
• втяжение соска или кожи в области ракового узла,
• симптом «лимонной корки», когда поверхность молочных желез из-за точечных втяжений более напоминает кожуру этого плода. 

Кроме этого клетки инвазивного рака уже могут распространяться на близлежащие лимфатические узлы. 

Третья стадия. По мере роста новообразования становится все более заметной внешняя деформация молочной железы. Это могут быть видимые участки втяжения, изменения конфигурации или размера женской груди. Появляется асимметрия молочной железы. 

Как правило, уже на этой стадии, по мере роста новообразования, инвазивная карцинома проявляет общие признаки онкологического заболевания — снижение веса, повышенная утомляемость, слабость. Если очаг протокового или специфического рака молочной железы раздражает соответствующие рецепторы нервных окончаний, то появляется боль. Развивается анемия. Множественные метастазы в лимфатические узлы.

Четвертая стадия. В увеличивающейся материнской опухоли молочной железы возникают очаги некроза, возможны кровотечения. Часто присоединяется вторичная инфекция. 

Из общих симптомов, помимо общей слабости, характерны периодическая лихорадка, истощение, боль. Метастазы током крови достигают печени, яичников, мозга, легких, костей; поражают кожу. Поэтому имеют место кровохарканье, кашель, анемия, нарушение функции многих органов. 

Кроме типичной клинической картины опухоли молочной железы встречаются и другие формы карцином: инфильтративно-отечная, маститообразная, воспалительная, рожеобразная панцирная.

Диагностика и лечение рака

При подозрении на онкологию дополнительно назначают биопсию с последующим иммуногистохимическим, а для выделений из соска — и цитологическим исследованием. Это помогает определить не только агрессивность опухоли, но и то, насколько карцинома молочной железы чувствительна к различным видам консервативного лечения (гормональной, лучевой, химиотерапии). 

Борьба с раковыми заболеваниями молочной железы — это трудоемкий и комплексный процесс, требующий вовлечения большого количества различных специалистов: онкологов-маммологов, химио- и радиотерапевтов. 

На ранних стадиях болезни показано удаление опухоли с обязательной биопсией сторожевого лимфоузла. И если раковые клетки не занимают слишком большой объем молочных желез, выполняют органосохраняющую операцию, которую затем могут дополнить курсами гормональной, лучевой терапии или назначением цитостатиков. 

Второе мнение врача на этом этапе позволяет сориентироваться, насколько грамотно подобраны препараты, показано ли хирургическое вмешательство вообще и в каком объеме, можно ли сразу сделать пластику молочных желез и многое другое. Полученная информация поможет на каждом этапе бороться с коварным недугом наиболее успешно. 

Вот лишь несколько примеров того, как может помочь в плане лечения мнение другого доктора:

• На диагностическом этапе. В случае получения сомнительных данных гистологического исследования или отсутствия доверия к компетенции специалистов, просматривающих “стекла”. Также консультация необходима, если нет уверенности в том, что назначенное лечащим врачом обследование соответствует современным стандартам в онкологии. Ведь карцинома молочных желез - это случай, когда любой ошибочный диагноз приводит к использованию неэффективных или совершенно неверных методов терапии, в том числе выполнения ненужного удаления молочной железы или назначения излишних курсов радио-, химиотерапии (когда доктор желает просто “перестраховаться”). 
• Выбор способа лечения. Особенно важно второе мнение опытного врача в случае редких форм опухоли, с которым сталкиваются не все онкологи-маммологи. Также внимательного подхода к выбору терапии требует трижды негативный рак. 
• В ожидании операции. Если хирургическое вмешательство показано, то в каком объеме? Даже инвазивная карцинома не является диагнозом, при котором нужно удалять молочную железу полностью. А если и есть показания к радикальной мастэктомии, то какие варианты пластики лучше использовать? Чтобы получить уверенность в целесообразности проведения операции именно в заданном объеме и выбранном способе пластики, стоит показать имеющиеся снимки еще одному оперирующему онкологу и рентгенологу, а также пообщаться с пластическими хирургами.  Другой важный вопрос  — необходимость в этот период проведения предварительного облучения или химиотерапии. Второе мнение независимого специалиста поможет получить определенность и по этому поводу.
• В процессе лечения. Не всегда доктора на месте выбирают схему лечения, учитывая индивидуальные особенности развития опухоли. Например, в ходе терапии может произойти изменение фенотипа карциномы. Сегодня любое новообразование подлежит иммуногистохимическому исследованию, в ходе которого определяется наличие или отсутствие рецепторов к эстрогену, прогестерону и человеческому эпидермальному фактору роста 2 типа. При наличии первых двух показана гормональная терапия. Но она же оказывается совершенно неэффективной, когда этих рецепторов нет. Проблема заключается в том, что опухоль редко бывает гомогенной: какие-то клетки будут их иметь, а другие нет. В процессе лечения чувствительные к определенной терапии онкоциты погибнут, но другие остаются и разрастаются дальше, что делает выбранную схему неэффективной. Второе мнение помогает не только помнить об этой проблеме, но и своевременно пересмотреть программу лечения. 
• Страх перед удалением молочной железы, курсами химио- или радиотерапии, настроение безнадежности прилагаемых усилий, нежелание бороться за собственную жизнь и здоровье. Многие пациенты наслышаны о впечатляющих побочных эффектах лечения цитостатиками. Однако о большинстве из них можно полностью забыть, если скорректировать прием химиотерапевтических средств и способ введения препаратов. Зная конкретный диагноз и сопутствующие заболевания, второй химиотерапевт может предложить альтернативную схему лечения, которая будет переноситься хорошо, а выраженность побочного действия сведется к минимуму. Также доктор в случае необходимости познакомит пациента с положительными примерами лечения из собственной практики даже в тех ситуациях, которые казались безнадежными. И поможет наметить пути решения ряда психологических проблем. 

Проведение консультации с другим специалистом еще важно, когда отсутствует коммуникация между лечащим доктором и пациентом, возникает недоверие или сомнение в его компетентности. 

Литература

1. Amy E McCart Reed, Jamie R Kutasovic, Sunil R Lakhani, Peter T Simpson //Invasive lobular carcinoma of the breast: morphology, biomarkers and 'omics/ — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25849106/ 
2. Mieke Raap 1, Wiebke Antonopoulos, Maximilian Dämmrich… //High frequency of lobular breast cancer in distant metastases to the orbit/ — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25355547/ 
3. Waldmann, A; Hübner, J; Katalinic, A// Trends Over Time in Breast-Cancer-Specific Mortality in Germany — Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 538-9. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0182  
4. Wöckel, A; Albert, U; Janni, W…//The Screening, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Breast Cancer// — Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 316-23. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0316 
5. Peter A. Fasching, Oleg Gluz…//Diagnosis and Therapy of Triple-Negative Breast Cancer (TNBC) – Recommendations for Daily Routine Practice — Geburtshilfe Frauenheilkd 2019; 79(06): 605-617. 
6. Рак молочной железы. Практическое руководство для врачей. /Под редакцией Г.А. Франка, Л.Э. Завалишиной,К.М. Пожарисского/ ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва, 2014 г.
7. Пак Д. Д., Рассказова Е. А., Данилова Т. В. /Подтипы рака молочной железы// Маммология, №3-4, 2012 г.