Рак толстой кишки (колоректальный рак)

Рак толстой кишки – это злокачественное заболевание в одном из ее отделов (ободочная и прямая кишка, ректосигмоидное сочленение), отвечающих за всасывание питательных веществ и выведение каловых масс.

Рак толстой кишки является распространенным онкологическим заболеванием, по частоте занимающим второе место среди всех злокачественных новообразований в мире.

Полипы легко выявляются и удаляются на ранних стадиях при колоноскопии. Это значительно снижает риск развития рака. Именно поэтому важно диагностировать и лечить предраковые заболевания. 

Эпидемиология

Рак кишечника чаще всего встречается у пожилых людей. На возраст от 65 до 80 лет приходится около 25% заболевших, от 65 до 70 лет – 24%, от 55 до 65 лет – 22%.

Каждый год более полумиллиона людей во всем мире заболевают раком толстого кишечника.  Около 70% случаев выявляются на поздних 3-4 ст. развития. 

Провоцирующие факторы

Основными предрасполагающими к развитию рака кишечника факторами являются:

• Наследственность.
• Пожилой возраст.
• Наличие хронических заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенные колиты, доброкачественные образования на внутренней выстилке слизистой кишок – дивертикулы, полипы).
• Сопутствующая онкопатология  (рак молочных желез, матки, яичников).
• Сахарный диабет 2 типа.
• Избыточный вес, ожирение.
• Влияние неблагоприятных факторов окружающей среды, профессиональные вредности.
• Преобладание в рационе мясных продуктов и животного жира, дефицит растительной клетчатки. Такой рацион приводит к снижению моторики кишечника и более длительному контакту канцерогенов и мутагенов со слизистой оболочкой кишок.
• Хронический алкоголизм.
• Курение.

Классификация, стадии рака кишечника

Опухолевый процесс проходит несколько стадий развития. Их определяет степень инфильтрации в кишечную стенку, характер поражения лимфоузлов и распространение в другие органы (метастазирование). 

Стадия рака	Характеристики злокачественного образования
Нулевая стадия	Не выходит за пределы кишечника (карцинома in situ).
I ст.	Проросло в стенку кишечника, но не распространилось за пределы мышечного слоя или в соседние лимфатические узлы.
II ст.	Распространилось через стенку толстой кишки (IIA), за пределы ее мышечных слоев (IIB) или в соседние ткани (IIC), без вовлечения лимфоузлов.
III ст.	Распространилось за пределы кишечной стенки,  в лимфоузлы, в органы брюшной полости.
IV ст.	Метастазировало в отдаленные органы (печень, легкие, яичники).

 

По международной классификации TNM выделяют 4 основных стадии болезни толстой кишки, где Т – это характеристика опухоли, М – это наличие метастазов, N – это состояние лимфатических узлов.

 

Стадия	T	N	M
0	карцинома in situ	0	0
I	от 1 до 2 ст. развития, от эпителиальной выстилки до мышечного слоя	0	0
II	от 3-4 ст. роста, с прорастанием через всю стенку с выходом за пределы толстой кишки на соседние структуры	0	0
IIa	3	0	0
IIb	4а прорастание на брюшину	0	0
IIc	4b на соседние структуры	0	0
III	Любая	1,2	0
IIIa	1,2	1,2a,2b	0
IIIb	1,2/2,3/3,4а	2a	0
IIIc	4b/4a/3,4a	2b	0
IV	Любая	Любая	I
IVa	Любая	Любая	Ia
IVb	Любая	Любая	Ib

Симптомы рака толстой кишки

Проявления болезни делятся на ранние (местные) и поздние (общие, при распространении процесса).

Местные симптомы

На ранних стадиях рак толстой кишки протекает практически бессимптомно. По мере роста опухоли могут появляться следующие ранние (местные) симптомы:

• прожилки крови в кале (свежая или запёкшаяся кровь);
• спазмы в кишке;
• ощущения дискомфорта в животе, вздутия;
• тазовые боли.

Неспецифические симптомы рака кишечника

С развитием болезни появляются общие симптомы: слабость, упадок сил, снижение работоспособности, потеря веса (от 8 до 20%), аппетита, субфебрильная температура, смена диареи запором и наоборот.

Рак восходящего отдела толстой кишки 

Симптомами вовлечения восходящего отдела кишечника являются: боль в животе нечеткой локализации, признаки анемии, ощущения распирания. Довольно часто развиваются такие осложнения, как кровотечение и кишечная непроходимость. Более редкие симптомы – рвота и потеря веса.

Рак прямой кишки

На этапе развития болезни симптоматика скудная или отсутствует. Одной из первых жалоб пациентов становится ощущение, что кишечник не полностью опорожнен. При развитии болезни симптомы можно разделить на группы:

• Выделения патологического характера из ануса.
• Нарушение полноценного функционирования кишечника.
• Болевой синдром.
• Изменения общего состояния. 

На кровь в кале жалуются большинство пациентов. Патологические выделения появляются вначале дефекации. Значительное кровотечение случается редко. Примесь слизи в кале связана с поражением ворсинок слизистой оболочки. При прорастании опухоли в просвет кишки отмечаются функциональные нарушения работы кишечника.

По мере усугубления процесса, а также развития перифокального воспаления появляются ложные позывы на дефекацию (тенезмы) и поносы. Первые являются ведущим симптомом у больных с расположением опухоли в ампуле (верхнем отделе) прямой кишки, диарея чаще всего встречается при раке верхнеампулярного отдела.

Болевой синдром и его характер зависят от расположения опухолевого процесса. Наиболее выраженная боль при нижнеампулярной форме рака. Такая локализация ведет к сдавлению нервных корешков крестца. Боль усиливается при дефекации, иррадиирует (распространяется) в копчиковую область. Боль при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе носит непостоянный, схваткообразный характер и связана чаще всего с развивающейся толстокишечной непроходимостью.

Общее состояние больных долгое время не страдает. Затем появляется постгеморрагическая анемия и похудение.

Рак ободочной кишки

Симптомы носят неспецифический характер. Они зависят от локализации опухоли и формы ее роста. 

При правостороннем поражении толстого кишечника симптомы обусловлены процессами нарушения всасывания. При локализации рака в левой половине –  нарушением проходимости кишечника.

Симптом, характерный для всех локаций опухоли – боль в животе. Интенсивность варьирует от незначительной до нестерпимой. Болевые ощущения развиваются вследствие нарушения работы толстого кишечника и развивающегося воспалительного процесса. Эти процессы постепенно приводят к стенозу стенки. 

На следующем этапе появляются симптомы, связанные с нарушением функции кишечника, а именно: запоры, поносы, их чередование, повышенное газообразование, урчание в животе.

Диагностика рака толстой кишки

Основным методом диагностики колоректального рака является эндоскопическое исследование (колоноскопия). Оно позволяет не только провести визуальный осмотр прямой и толстой кишки вплоть до перехода в тонкий кишечник, но и взять образцы тканей из подозрительных участков для последующего гистологического исследования.

Эти молекулярно-биологические характеристики позволяют более точно дифференцировать колоректальные опухоли.  На поздних стадиях заболевания они зачастую становятся основным фактором, определяющим выбор терапии первой и последующих линий. Поэтому актуальные клинические рекомендации включают проведение анализа мутационного статуса генов RAS и BRAF, а также статус MSI перед началом лечения колоректальной карциномы.

Если имеется сужение части кишечника, через которое не может пройти эндоскоп, для визуализации может дополнительно использоваться компьютерная томография (КТ-колоноскопия). Однако эта технология исключает возможность получения тканевых проб.

В случае подтверждения онкологического диагноза проводятся дополнительные исследования для определения степени распространения опухоли. В частности, для выявления метастазов в лимфатических узлах и других органах, проводится:

• ультразвуковое исследование брюшной полости;
• рентген легких или компьютерная томография грудной клетки;
• КТ брюшной полости и таза.

При подозрении на метастазирование в органы мочеполовой и репродуктивной системы может также потребоваться гинекологическое обследование или эндоскопическое исследование мочевого пузыря (цистоскопия).

Лабораторные исследования крови дают информацию об общем состоянии пациента и функциях некоторых органов. Такие изменения, как анемия, изменения в белках крови, повышение уровня определенных ферментов или увеличение количества клеток крови, могут дополнительно указывать на опухолевое заболевание.

Этот маркер особенно важен для мониторинга прогрессирования болезни. Почти у трети всех больных раком кишечника он повышен, но после операции его уровень снижается. Последующее повышение СЕА указывает на рецидив.

Лечение рака толстой кишки

Основным методом терапии рака кишечника является операция, то есть хирургическая резекция пораженной части органа. На ранних этапах заболевания таким образом можно достичь полного излечения.

При возможности удалить опухоль целиком проводят частичную или тотальную резекцию толстой кишки с удалением регионарных лимфатических узлов и брыжейки. При запущенных случаях с наличием метастаз необходимо комбинированное лечение, с предоперационной и/или послеоперационной терапией (облучение, медикаменты).

Лечение карциномы толстого кишечника хирургическими методами

Оперативное лечение может проводиться на всех стадиях заболевания. При этом на начальных этапах оно является терапией первой линии, то есть рассматривается в первую очередь. На первой, второй и даже третьей стадиях хирургия может еще иметь так называемую «куративную» цель (то есть существует возможность таким образом вылечить заболевание). Что касается четвертой стадии, еще 20 лет назад считалось, что операция при наличии отдаленных метастазов рака толстого кишечника носит исключительно паллиативный характер. Но за последние годы получены данные о том, что для примерно 25% процентов пациентов с печеночным метастазированием хирургия все-таки имеет «куративный» потенциал.  

В целом, хирургическое вмешательство по поводу рака толстого кишечника включает:

• Удаление злокачественного образования в пределах здоровых тканей, то есть края резекции должны быть на достаточном расстоянии от опухоли. Чтобы выяснить, удалось ли достигнуть этой цели, проводится гистологическое исследование операционного материала.
• Резекцию близлежащих лимфатических узлов, которые обязательно исследуют в лаборатории, чтобы определить, распространился ли в них рак.

На поздних этапах развития заболевания может проводиться хирургическое удаление метастазов, например, в легких или печени. Однако целесообразность такого лечения зависит от локализации и количества вторичных новообразований, а также общего состояния пациента. 

Способы проведения хирургических вмешательств при раке толстой кишки

В исключительных случаях (при выявлении на ранней стадии) опухоль удается удалить в рамках относительно небольшой эндоскопической процедуры (колоноскопии). Однако гораздо чаще врачам приходится прибегать к открыто-хирургической или минимально-инвазивной (лапароскопической) операции.

Принципиально обе технологии, как классический (открытый) доступ через разрез в брюшной полости, так и лапароскопия (вмешательство через небольшие разрезы на животе с помощью оптической камеры и специальных инструментов) в равной степени присутствуют в арсенале современной медицины.

Классический доступ предоставляет хирургу хороший обзор брюшной полости и возможность пальпировать патологически измененные участки тканей во время операции. Это способствует наиболее полному удалению опухоли без повреждения близлежащих жизненно важных структур организма.

Количество операций по поводу рака толстого кишечника с использованием более щадящей, лапароскопической методики (так называемой «техники замочной скважины»), которая требует значительно меньших разрезов в брюшной полости, в последние годы значительно увеличилось.  Они имеют целый ряд преимуществ для пациента (отсутствие шрамов, меньше боли, сокращение продолжительности операции, быстрое восстановление), однако подходят не каждому.

Виды операций при раке толстого кишечника

Какая именно операция будет проведена для удаления злокачественного образования толстого кишечника, зависит от его локализации.

При расположении опухоли в правых отделах толстой кишки проводится правосторонняя гемиколэктомия. Удаляются все отделы ободочной кишки, находящиеся в этой области (слепая кишка, аппендикс, восходящая, поперечная), оставляют около 10-12 см подвздошной кишки, которую затем соединяют с тонким кишечником посредством анастомоза.

Если поражены левые отделы толстого кишечника, удаляются левая половина поперечной ободочной кишки и нисходящая ободочная кишка, а часть большого сальника и терминальный конец сигмовидной кишки сохраняют в пределах 10-12 см. Его соединяют с правым отделом толстого кишечника. В профилактических целях удаляются все рядом расположенные лимфатические узлы.

Если опухоль локализуется в сигмовидной кишке, выполняется ее резекция, а для восстановления непрерывности кишечника нисходящая ободочная кишка подшивается к прямой кишке.

В случае поражения крайнего отдела толстого кишечника, то есть прямой кишки, возможны следующие варианты:

• Удаление злокачественного образования, иссечение опухоли.
• Трансанальное иссечение стенки.
• Полное удаление органа с нижней передней резекцией.
• Удаление органа без сохранения анального сфинктера с выведением колостомы.

На ранней стадии развития рака прямой кишки проводят трансанальное послойное удаление образования. Такой способ вмешательства считается щадящим, он позволяет сохранить орган.

Показанием для органосохраняющей резекции карциномы прямой кишки являются:

• малые размеры опухоли (не более 3 см);
• образование динамичное и не спаяно с окружающими тканями;
• раком поражено не более ⅓ части кишки.

Частичная резекция может сопровождаться удалением предлежащей клетчатки, лимфатических узлов.

При формах рака прямой кишки без прорастания в окружающие ткани (Т1-Т2) выполняется тотальное удаление органа без предоперационной лучевой подготовки. При расположении опухоли в верхней ампуле прямой кишки проводят частичное удаление в пределах здоровых тканей.

При раке на 2-3 ст., расположении в нижней ампуле органа назначается комбинированное лечение с предоперационной подготовкой и удалением органа.

При расположении образования в среднем отделе ампулы проводится лучевая подготовка к операции и назначается послеоперационное лечение (лучевая или химиотерапия).

Химиотерапия

Химиотерапия при раке толстой кишки может применяться после хирургической резекции опухоли с целью предотвращения рецидива.

При неоперабельных формах химиотерапевтическое лечение является паллиативной помощью, то есть  проводится для увеличения продолжительности и улучшения качества жизни.

Согласно актуальным клиническим рекомендациям, основу химиотерапии колоректального рака составляют 5-фторурацил и фолиевая кислота (схема 5-FU/FA) или комбинация с оксалиплатином (схема FOLFOX).

Недавно также появились активные вещества, которые принимаются в виде таблеток и превращаются в 5-фторурацил только в организме (капецитабин, Уфт). Капецитабин может применяться в качестве монотерапии или в комбинации с оксалиплатином

Современное усовершенствование медикаментозной терапии колоректального рака заключается в сочетании цитостатиков с таргетными препаратами, блокирующими действие специфических для опухоли факторов роста – эпидермального (EGF) и сосудистого (VEGF).

Возможные схемы химиотерапевтического лечения:

• Оксалиплатин/лейковорин/5-фторурацил;
• Оксалиплатин/капецитабин+бевацизумаб;
• Иринотекан/лейковорин+бевацизумаб/цетуксимаб/панитумумаб

Лучевая терапия

Облучение может применяться до операции (предоперационная или неоадъювантная терапия), чтобы уменьшить размеры образования и, таким образом, сделать его более операбельным. Оно также может назначаться после хирургического вмешательства для предотвращения продолженного роста опухоли в прямой кишке.

Планирование лучевой терапии зависит от того, насколько поражена толстая кишка новообразованием, и распространенности ракового процесса.

• При наличии первичной опухоли в кишке, лучевое воздействие оказывается на весь объем образования, лимфатические узлы включают в процесс при размерах более 1,5 см.
• На 2-3 ст. рака воздействие оказывают на всю область поражения, отступая по сторонам на 1,5-2 см, затрагивая брюшинное пространство, клетчатку. Лучевое воздействие распространяется на все лимфатические узлы, обнаруживаемые на КТ или МРТ вблизи опухоли.
• Для 3-4 ст. в объем облучения включаются соседние органы, подвздошные лимфатические узлы, клетчатка, сосуды.

Профилактика

Диета

Для профилактики рецидивов заболевания необходимо придерживаться правил рационального питания. Исключить из рациона мясо. Употреблять больше растительной пищи, содержащей клетчатку, пектин, витамины и микроэлементы. Белки животного происхождения заменить на растительные. 

Двигательная активность

Повышение двигательной активности имеет большое значение в профилактике заболевания. Гиподинамия, малоподвижный образ жизни являются одними из провоцирующих факторов развития болезни. Это могут быть как упражнения для дома, так и лечебная физкультура. Важны дыхательные техники, глубокое диафрагмальное дыхание. 

Удаление полипов

При обнаружении полипозных разрастаний в просвете толстой кишки рекомендовано их  удаление с последующим определением гистологического типа клеток. Это имеет основополагающее значение в профилактике заболевания.

Прогноз

Лучший прогноз при раке толстой кишки отмечается при раннем выявлении опухоли. В таких случаях хирургическое лечение дает наилучшие результаты. Выживаемость на первой стадии болезни составляет более 95%. На второй ст. – 50-70%. На третьей ст. – менее 30%. После паллиативных операций на кишке выживаемость составляет примерно 6-12 месяцев.

Второе мнение

В случае такого сложного и опасного заболевания, как карцинома толстого кишечника, второе мнение авторитетного и опытного специалиста может помочь получить ответ на целый ряд вопросов, имеющих ключевое значение для тактики терапии. Прежде всего, это оценка принципиальной возможности  хирургического лечения, а также выбор наиболее оптимального способа выполнения оперативного вмешательства.  Дистанционная консультация также способна скорректировать план медикаментозного лечения (химио- или таргетной терапии) с точки зрения последних достижений научной и клинической практики. В этой связи особо следует выделить проблему объема гистологического и иммуногистохимического анализа опухолевой ткани. Независимый эксперт может указать на недостающие исследования, результаты которых существенно влияют на выбор препаратов. Еще один важный аспект, в частности, при прогрессирующем раке кишечника – целесообразность  хирургического удаления метастазов  в печени. В этом случае, например, в Германии, настоятельно рекомендуют получить второе мнение специалистов одного из крупных специализированных центров, обладающих достаточным опытом в данной области. 

Список литературы

1.  Johns L. E., Houlston R. S. A systematic review and meta-analysis of familial colorectal cancer risk // Am J Gastroenterol. ‒ 2021. ‒ T. 96, No 10. ‒ C. 2992-3003.
2.  Tenesa A., Dunlop M. G. New insights into the aetiology of colorectal cancer from genome-wide association studies // Nat Rev Genet. ‒ 2019. ‒ T. 10, No 6. ‒ C. 353-8.
3.  Huxley R. R., Ansary-Moghaddam A., Clifton P., Czernichow S., Parr C. L., Woodward M. The impact of dietary and lifestyle risk factors on risk of colorectal cancer: a quantitative overview of the epidemiological evidence // Int J Cancer. ‒ 2019. ‒ T. 125, No 1. ‒ C. 171-80.
4.  Rasool S., Kadla S. A., Rasool V., Ganai B. A. A comparative overview of general risk factors associated with the incidence of colorectal cancer // Tumour Biol. ‒ 2021. ‒ T. 34, No 5. ‒ C. 2469-76.
5.  Raskov H., Pommergaard H. C., Burcharth J., Rosenberg J. Colorectal carcinogenesis--update and perspectives // World J Gastroenterol. ‒ 2020. ‒ T. 20, No 48. ‒ C. 18151-64.
6.  Group M. S. Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study // Radiology. ‒ 20017. ‒ T. 243, No 1. ‒ C. 132-9.
7.  Glynne-Jones R., Wyrwicz L., Tiret E., Brown G., Rödel C., Cervantes A., Arnold D. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology. ‒ 2021.
8. Holland-Frei Cancer Medicine Cloth. / Bast Jr R. C., Croce C. M., Hait W. N., Hong W. K., Kufe D. W., Piccart-Gebart M., Pollock R. E., Weichselbaum R. R., Wang H., Holland J. F.: John Wiley & Sons, 2021.