Долгожданный прорыв в борьбе с мигренью: антитела предотвращают приступы болезни

Мигрень в различных формах и проявлениях чрезвычайно распространена. Болезнь характеризуется прежде всего приступами головной боли и другими симптомами различной интенсивности и продолжительности, зачастую оказывающими тяжёлое влияние на повседневную жизнь человека.

В последние годы были уточнены механизмы развития мигренозных атак, что позволило разработать новые подходы к лечению, и, что особенно важно, профилактике приступов. Речь идет о группе современных препаратов, так называемых антителах, которые блокируют субстанции и структуры, ответственные за развитие атак мигрени.

Эти новые медикаменты успешно прошли все этапы клинических испытаний и оказались очень эффективными.

Что представляет собой заболевание и как оно проявляется

Мигрень относится к наиболее часто встречающимся неврологическим заболеваниям. От нее страдают 6-8% всего мужского населения и 12-17% всех женщин.

Типичным случаем требующей лечения мигрения являются приступообразные головные боли. Они могут ощущаться как пульсация или «удары молотка». Как правило, они сосредоточены с одной стороны. Интенсивность может варьироваться от средней до сильной и обычно усиливается при движении и физической активности. Их частые спутники - тошнота, рвота, высокая чувствительность к свету, звукам и другим раздражителям. Боли могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Такие приступы называют атаками мигрени.

Триггеры (провоцирующие факторы)

Причины возникновения мигрени ещё до конца не изучены. Имеются так называемые триггеры, т.е. факторы, провоцирующие развитие атак. Пациенты не всегда могут их легко распознать. Часто причиной бывает комбинация нескольких факторов.

Наиболее часто к приступам приводят:

• стресс;
• гормональные колебания (менструация);
• нарушение ритма сон – бодрствование;
• недостаточный приём жидкости;
• пропуск приёма пищи;
• некоторые медикаменты;
• возможно, некоторые пищевые продукты.

Причины мигрени

Причины патологии и сложные процессы, происходящие в мозге при атаке, полностью ещё не исследованы. Предполагается, что имеется наследственная предрасположенность: некоторые генетические механизмы ответственны за нарушение обмена веществ определённых нервных клеток. За счёт этого в ответ на внешние раздражители и развивается специфический болевой механизм. Поэтому приступы возникают, например, при недостатке сна или при стрессе.

Формы и проявления

Международное Общество Головных Болей (International Headache Society, IHS) разработало классификацию форм мигрени.

Без ауры - наиболее частый вариант. Для него типичны головные боли различной интенсивности и продолжительности, часто с тошнотой, рвотой и/или чувствительностью к свету и шуму.

В ряде случаев такой вид заболевания возникает в связи с началом менструации и может сопровождать два – три цикла подряд.

Вариант с аурой встречается гораздо реже.

Под аурой врачи понимают зрительные нарушения и другие неврологические симптомы, которые в большинстве случаев предшествуют фазе головных болей или могут возникать одновременно с ними. Иногда появляется только аура, без головной боли (раньше для таких случаев употреблялось французское выражение "migraine sans migraine").

Симптомы ауры проявляются, как правило, только с одной стороны, развиваются постепенно и продолжаются от нескольких минут до часа. А затем полностью исчезают.

Наиболее типичными из них (могут появляться по отдельности или в комбинации), являются:

• зрительные нарушения (световые вспышки или мелькание перед глазами, изогнутость линий, выпадение полей зрения);
• речевые нарушения (афазия);
• нарушения чувствительности (онемение или «мурашки», например, в руке);
• парезы (неполный паралич);
• головокружение.

Часто симптомы фазы ауры похожи на инсульт. Но в отличие от инсульта, они начинаются незаметно и постепенно усиливаются, являются преходящими и не оставляют последствий.

Как и мигрени без ауры, эта форма может встречаться во взаимосвязи с менструальным циклом. Ее специфическими видами являются стволовая, ретинальная, абдоминальная, гемиплегическая, вестибулярная и некоторые другие редкие синдромы.  

Что лежит в основе приступов мигрени

Развитие приступа является сложным процессом и сопряжено с активизацией головного мозга. Нервные клетки при определённой ситуации начинают в избыточном количестве продуцировать особые сигнальные вещества, так называемые нейромедиаторы, что включает цепную реакцию, вызывающую микровоспаления и другие изменения в мелких сосудах. Одновременно нервные клетки мозга сильно возбуждаются, а затем деактивируются, и в них нарушается электролитное равновесие, что и приводит к развитию пульсирующих болей.

Это вещество играет важную роль в нейронах центральной и периферической нервной системы. Кроме того, оно является также потенциальным вазодилятатором (т.е. расширяет сосуды) и имеет физиологическое значение для нейроиммунологии, желудочно – кишечного тракта и в процесса заживления ран. Приступы мигрени сопровождаются усиленным высвобождением CGRP, что приводит к набуханию и воспалению сосудов в области мозговой оболочки и развитию симптомов атаки.

О методах диагностики

Врачи диагностируют мигрени при наличии типичных симптомов и нормальных результатах физического обследования (включая неврологический осмотр).

Для подтверждения диагноза не существует специального обследования или процедуры, либо каких-то определенных методов.

Некоторые результаты обследования являются предупреждающими признаками того, что головная боль может быть вызвана серьезным заболеванием. К таким признакам относятся:

• Головная боль, пик которой наступает через несколько секунд или менее (с громовым раскатом).
• Боли в голове, начавшиеся после 50 лет.
• Головные боли, интенсивность или частота которых увеличивается в течение нескольких недель или более.
• Боли у людей, перенесших рак или имеющих ослабленную иммунную систему (из-за болезни или приема лекарств).
• Постоянные проблемы, указывающие на заболевание мозга, такие как сенсорные или зрительные нарушения, слабость, нарушение координации, головокружение или спутанность сознания.
• Сильная головная боль, сопровождающаяся лихорадкой, ригидной шеей и/или спутанностью сознания.
• Определенное изменение существующей картины головной боли.

Если приступ произошел недавно или имеет определенные предупреждающие признаки, часто проводится магнитно-резонансная томография черепа, иногда также и спинномозговая пункция, чтобы исключить другие заболевания.

Когда у людей с уже имевшимися эпизодами мигрени возникают головные боли, напоминающие предыдущие случаи, анализы проводятся редко. Однако если их характер отличается, особенно при наличии предупреждающих признаков, часто требуется медицинское обследование и различные тесты.

Традиционные способы терапии и профилактики

Руководитель Берлинского Центра противоболевой терапии Ян-Петер Янзен так описывает существовавшее до последнего времени положение:

До настоящего времени выбор вариантов лечения мигрени был очень ограничен.

Для снятия или уменьшения симптомов во время атаки используются обезболивающие средства и медикаменты против тошноты.

Эти лекарства направлены против воспаления и боли. Триптаны дополнительно сужают сосуды и уменьшают тошноту, но не влияют на ауру.

Для профилактики прежде всего рекомендуют избегать триггер-факторов, а также использовать различные методики расслабления, адаптировать образ жизни, применять определенные препараты растительного происхождения и некоторые специальные медикаменты.

Новые способы терапии и профилактики атак с помощью антител

Положение с лечением и профилактикой приступов болезни кардинально изменилось в последние годы, когда были разработаны препараты на основе антител. Они представляют собой чрезвычайно перспективный метод медикаментозного лечения мигрени.

«Точкой приложения» новых форм лечения является сам механизм развития приступа. Препараты получили название CGRP – блокаторы. При введении они фиксируются на самом белке или его рецепторах. Это предотвращает набухание кровеносных сосудов и останавливает весь каскад болевого механизма ещё до начала атаки. Для пациентов с тяжёлыми формами заболевания это означает совершенно иное качество жизни.

Таким образом, антитела, специально разработанные для профилактики эпизодов хронической мигрени, вмешиваются непосредственно в CGRP – систему.

Существующие таргетные препараты и особенности их применения

Новые прицельные методы профилактики и лечения атак мигрени с помощью антител открывают широкую перспективу в этой области. В настоящее время в Европе уже допущено к применению 4 моноклональных антитела.

Эренумаб – антитело, которое атакует CGRP – рецепторы.

Фреманезумаб, гальканезумаб и эптинезумаб напротив, блокируют сами молекулы CGRP.

Введение этих веществ осуществляется подкожно (эренумаб, гальканезумаб, фреманезумаб) или внутривенно (эптинезумаб).

Разработан также препарат на основе моноклональных антител в форме таблеток – атогепант.

Моноклональные антитела высокоспецифичны и в сравнении с другими способами профилактики переносятся лучше. В связи с длительностью их периода полураспада они должны вводиться один раз в месяц или каждые 3 месяца.

Влияние таких препаратов начинается практически сразу же и очевидно нарастает с каждым приёмом. В клинической практике рекомендуется перерыв в применении антител через 6-9 месяцев после начала курса. Цель этого – выяснить, требуется ли и дальнейшая профилактика. Результаты долгосрочных клинических исследований показали, что со временем профилактический эффект не снижается.

Важным фактором является и то, что новые субстанции позволяют пациентам более активно использовать немедикаментозные возможности профилактики и способствуют значимому улучшению качества жизни.

Каким пациентам показаны антитела в качестве профилактики?

Для пациентов с эпизодическими симптомами препараты назначаются, если по крайней мере пять из четырёх допущенных к применению фармакологических групп, таких как бета-блокаторы (метопролол или пропранолол), флунаризин, топирамат, вальпроевая кислота или амитриптилин оказались неэффективными, не переносились или при наличии противопоказаний, или при наличии противопоказаний или факторов риска их применения. Что касается хронического варианта, дополнительным аргументом в пользу применения инновационных методов является отсутствие ответа на терапию с помощью  препарата OnabotulinumtoxinA.

Имеются ли противопоказания?

Моноклональные антитела против CGRP или рецептора CGRP не следует применять во время беременности и грудного вскармливания. Кроме того, они не рекомендованы тем, у кого кроме мигрени имеются такие хронические патологии, как ишемическая болезнь сердца,  окклюзионная болезнь периферических артерий, а также перенесшим ишемический инсульт и субарахноидальное кровоизлияние. Ограничения также касаются пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, хронической облитерирующей болезнью лёгких, легочной гипертензией, болезнью Рейно, нарушениями заживления ран или реципиентов трансплантатов.