Пищевод Барретта

Пищеводом Барретта называется патологическое состояние, когда плоский эпителий верхнего отдела пищеварительного тракта заменяется цилиндрическим. Оно возникает на фоне хронического воспаления и считается к предвестником рака. Перед врачами этот диагноз ставит непростой вопрос: необходимо ли немедленное вмешательство, или достаточно динамического наблюдения?

Общие сведения

Нормальная слизистая пищевода состоит из плоского эпителия, клетки которого имеют пластинчатую форму (его еще называют чешуйчатым или сквамозным, от латинского слова squāma, означающего «чешуя»). Английский торакальный хирург Норман Барретт в опубликованной в 1950 году работе впервые описал случаи, когда вместо него наблюдался цилиндрический эпителий, характерный для кишечника. Тогда врач решил, что имеет дело с частью желудка, смещенного из-за врожденного укорочения, и лишь гораздо позже согласился с коллегами, считавшими, что речь идет о метаплазии, а не деформации органа. Тем не менее, патология была названа именно его именем.

Причины синдрома Барретта

Основополагающим фактором развития заболевания является так называемый гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть заброс содержимого желудка в пищевод. Эта агрессивная смесь, состоящая из кислоты, желудочных ферментов и желчи, вызывает сильное раздражение слизистой и повреждение ее клеток. Чтобы устранить нанесенный ущерб, организму приходится вырабатывать новый эпителий. В норме это должен быть такой же, присущий этому органу плоский эпителий. Однако иногда в результате образуются клетки, более похожие на те, из которых состоит ткань кишечника. Их называют цилиндрическими из-за столбчатой или цилиндрической формы. Участки такой кишечной метаплазии (то есть чужеродной слизистой) могут иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

По статистике у мужчин данная патология встречается в среднем в три раза чаще, чем у женщин.

Чем опасна кишечная метаплазия?

Цилиндрические клетки более устойчивы к внешнему воздействию, но имеют одно отрицательное свойство: при неестественной локализации со временем в них может нарушаться апоптоз (процесс запрограммированной гибели), что приводит к раку. Согласно статистике у пациентов с пищеводом Барретта вероятность аденокарциномы в 30-125 раз выше, чем у тех, у кого такая аномалия отсутствует.

Симптомы заболевания

Поскольку пищевод Барретта напрямую связан с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), которую в быту называют изжогой, основные жалобы для обоих состояний аналогичны и могут включать:

• чувство жжения за грудиной;
• проблемы с глотанием;
• чувство переполнения желудка;
• частую отрыжку;
• боль и ощущение давления в груди.

Методы диагностики

Пищевод Барретта выявляется с помощью эзофагоскопии – визуального осмотра с применением специальной оптической техники, который врач проводит в рамках эндоскопического исследования верхней части пищеварительного тракта (гастроскопии).

Определить, из каких именно участков нужно брать пробы, зачастую бывает сложно из-за неоднородности метаплазии. Для повышения точности диагностики рекомендуется использование специальных методов, таких как режим узкоспектральной визуализации (narrow band imaging, NBI), увеличение эндоскопического изображения и хромоскопия (окрашивание подозрительных участков с помощью особых красителей). Кроме того, чтобы исключить возможность ошибки, врач должен соблюдать специальный протокол в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями. Например, он предписывает уделять не менее 1 минуты осмотру каждого сантиметра подозрительного участка, а также проводить забор образцов не только из всех видимых аномалий, но из случайно выбранных 4-х точек по окружности на каждые 2 см пищевода Барретта.

Важное значение имеют выводы патологоанатомов относительно характера чужеродного цилиндрического эпителия. Он делится на три разновидности:

• кардиальный;
• фундальный;
• специализированный цилиндрический эпителий кишечного типа.

Только последний вид отличается присутствием так называемых бокаловидных клеток, типичных для тонкого кишечника.

Считается, что именно они являются доказательством наличия кишечной метаплазии, то есть гистологическим критерием для диагностики пищевода Барретта.

Этапы прогрессирования пищевода Барретта

Эндоскопическое обследование позволяет не только выявить наличие заболевания, но и установить его распространение и стадию, от которых зависит дальнейшая тактика лечения.

Различают три этапа развития патологии:

1. метаплазия без дисплазии: видимые предраковые изменения отсутствуют;
2. дисплазия низкой степени: имеются ранние предраковые изменения
3. дисплазия высокой степени: наблюдаются выраженные предраковые изменения, которые считаются последней стадией перед аденокарциномой.

В зависимости от размера участка измененной слизистой различают «длинный» (или «классический») и «короткий» варианты пищевода Барретта. В первом случае протяженность метаплазии составляет 3 см и более, во втором – менее 3 см.

Когда следует начинать лечение при пищеводе Барретта?

На первой стадии достаточно регулярного эндоскопического контроля. Частота, с которой следует проводить гастроскопию, зависит от объема поражения на момент первичного выявления заболевания. Если слизистая пищевода претерпела обширные изменения (более 3 см в длину), эндоскопию следует проводить каждые 2-4 года, а при изменениях небольшой протяженности (короткий пищевод Барретта) - каждые 4 года.

При подтверждении рекомендуется радиочастотная абляция для предотвращения прогрессии или повторные гастроскопии через 6 месяцев и далее ежегодно.

Наличие дисплазии высокой степени всегда является сигналом тревоги, так как у 30-50% таких пациентов может уже присутствовать раковая опухоль в другом участке метаплазии. В прошлом он становился поводом для радикальной онкологической операции. Однако сейчас специализированные центры предлагают в качестве альтернативы технически сложные методы эндоскопической резекции слизистой.

Антирефлюксная терапия – важная составляющая тактики лечения пищевода Барретта

На ранних этапах заболевания помимо динамического наблюдения основной задачей является предотвращение гастроэзофагеального рефлюкса и вызываемых им поражений. В настоящее время в качестве терапии первой линии применяются медикаменты из группы ингибиторов протонной помпы. Антагонисты Н2-рецепторов или антациды признаны менее эффективными и могут быть использованы в качестве дополнения.

В некоторых случаях, если консервативное лечение не дает результатов, может рассматриваться антирефлюксная хирургия, то есть операция с целью устранения причины ГЭРБ. Она называется фундопликацией и ее смысл состоит в восстановлении нормальной длины брюшного пищевода, его сужении (хиатопластика) и формировании клапанной функции.

Хирургическое лечение пищевода Барретта

Относительно недавно при дисплазии высокой степени и ранних форм рака стандартной процедурой была операция по удалению пищевода. Даже в профильных центрах эта процедура не лишена рисков и связана с ухудшением качества жизни. Но в наше время, благодаря достижениям медицины, на первый план вышли гораздо более безопасные минимально-инвазивные процедуры.

 Эндоскопические методики

Современные минимально-инвазивные возможности терапии метаплазии Барретта включают процедуры абляции и резекции.

Абляцию (то есть разрушение) патологически измененных тканей проводят с помощью аргоноплазменной коагуляции или воздействия электрического тока высокой частоты (радиочастотная абляция). 

Для эндоскопической резекции используют методики эндоскопической резекции слизистой и эндоскопической диссекции  в подслизистой оболочке. В первом случае рабочим инструментом является специальная петля, во втором – ножи.

В большинстве случаев для полного разрушения метапластически измененных очагов показана комбинация терапевтических манипуляций. Их дополняет медикаментозная терапия (препараты, блокирующие кислоту желудочного сока), в результате чего на обработанном участке образуется нормальная слизистая оболочка - сквамозный эпителий пищевода. Для контроля результатов терапии проводится повторное взятие образцов тканей. После завершения лечения рекомендован эндоскопический контроль, который следует проводить через регулярные промежутки времени.

Можно ли предотвратить заболевание?

Профилактика пищевода Барретта заключается в предотвращении и своевременном лечении ГЭРБ. Чтобы избежать рефлюкса, рекомендуется избегать продукты и ситуации, которые могут привести к увеличению объема желудочного содержимого и усиленной выработке кислоты. Например, большие порции пищи с высоким содержанием жиров задерживают опорожнение желудка и увеличивают давление на нижний пищеводный сфинктер. Поспешный прием пищи приводит к усиленному заглатыванию воздуха (аэрофагия) и повышению внутрибрюшного давления, а употребление какао, алкоголя или чрезмерного количества сладостей, особенно шоколада, вызывает повышенную кислотность.

Прогнозы при синдроме Барретта

Сам факт наличия чужеродного эпителия в пищеводе не обязательно ведет к онкологии. В целом на развитие событий оказывают влияние несколько факторов: как долго существует патология, на какой стадии находятся процессы клеточных трансформаций, насколько эффективны лечение и контроль заболевания. В частности, при дисплазии высокой степени риск аденокарциномы значительно выше, чем в случаях лишь начальных изменений.

В опытных руках своевременное проведенное вмешательство с полным удалением метаплазии (включая предраковые стадии) шансы на успех составляют около 90 процентов.

Однако исследования показывают, что даже после полного разрушения слизистая Барретта может рецидивировать спустя более чем 5 лет. Это дает основание рекомендовать пациентам продолжать эндоскопическое наблюдение через регулярные промежутки времени.

Если пищевод Барретта перерос в рак пищевода (опасное онкологическое заболевание), прогнозы существенно ухудшаются. Менее 25 процентов пациентов остаются в живых через 5 лет после постановки диагноза. Однако это средние показатели: реальная продолжительность жизни зависит от разных показателей, прежде всего от времени выявления заболевания и проведения его лечения.

Второе мнение

Подозрение на пищевод Баррета или уже подтвержденный диагноз ставит перед лечащим врачом целый ряд нелегких вопросов и задач – от точной оценки характера и объема изменений слизистой до обеспечения наиболее оптимального контроля и выбора времени и метода лечения.

Цена ошибки весьма высока: без своевременной терапии может развиться опасное онкологическое заболевание, при этом хирургическое вмешательство при недостаточных показаниях означает неоправданный риск осложнений. Грань между ситуациями, когда достаточно только наблюдения, и показаниями к немедленным действиям зачастую слишком тонка, так что принять правильное решение под силу только очень компетентному специалисту.

Поэтому необходимость второго мнения в случае изменений в слизистой пищевода подтверждается всеми современными клиническими рекомендациями. Они же подчеркивают, что обращаться следует к наиболее авторитетным источникам, то есть врачам и медицинским учреждениям, специализирующимся на данном заболевании.

В команде консультантов MedconsOnline есть эксперты, обладающие большим опытом в области диагностики и лечения пищевода Баррета. Чтобы получить квалифицированную оценку Вашей ситуации и советы по оптимальной тактике лечения, закажите консультацию в разделе «гастроэнтерология».

Использованная литература

1. Peter M. Stawinski, Karolina N. Dziadkowiec, Lily A. Kuo, Juan Echavarria, Shreyas Saligram. Barrett’s Esophagus: An Updated Review. Diagnostics (Basel). 2023 Jan; 13(2): 321. Published online 2023 Jan 16. doi: 10.3390/diagnostics13020321
2. Prateek Sharma. Barrett Esophagus. A Review. JAMA. 2022;328(7):663-671. doi:10.1001/jama.2022.13298
3. Clermont M, Falk GW. Clinical Guidelines Update on the Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus. Dig Dis Sci. 2018 Aug;63(8):2122-2128. doi: 10.1007/s10620-018-5070-z. PMID: 29671159.