Рак молочной железы: первые признаки и симптомы рака груди

 

Рак молочной железы — это группа злокачественных новообразований эпителиальной природы. Эффективность лечения зависит как от характера самой опухоли, так и стадии заболевания. Пока раковые клетки не вышли за пределы первичного очага, при своевременной диагностике возможно полное выздоровление. 

Но и на более поздних этапах развития рака молочной железы использование современных медицинских методик позволяют во многих случаях победить болезнь, а также повысить качество жизни.

Факторы риска возникновения рака молочных желез

Хотя рак молочной железы иногда может развиться и при отсутствии каких-либо явных факторов риска, было установлено, что он чаще других возникает, если имеют место:

• гормональный дисбаланс,
• женский пол,
• возраст,
• некоторые предраковые состояния молочной железы,
• отягощенная наследственность и генетические мутации.

Пол и возраст. Доля мужчин с раком груди, по данным ВОЗ, — 0,5–1%, остальная часть заболевших приходится на женщин. Злокачественные опухоли молочной железы чаще встречаются у пожилых. Например, по данным некоторых исследователей, соотношение 1 случая рака груди по отношению к здоровым:

• до 39 лет — 1:228,
• 40-59 лет — 1:24, 
• 60-79 лет — 1:14.

Наследственность и генетические мутации. Существенно увеличивают вероятность развития рака молочной железы мутации в генах BRCA1, BRCA2 и PALB-2. При их выявлении женщине стоит задуматься о полном удалении груди, даже если онкологии еще нет.

Повышают вероятность развития рака молочных желез наличие этого заболевания у матери в возрасте до 60 лет или двоих родственниц первой степени родства. 

Предраковые заболевания. Относительно молочной железы — это те же дисгормональные мастопатии. Вероятность перерождения в рак груди зависит от формы и степени дисплазии.

Другие факторы:

• первая менструация до 14 лет и наступление менопаузы после 50 лет;
• искусственное прерывание беременности, непродолжительный срок лактации или отсутствие вообще грудного вскармливания родившегося ребенка;
• длительный срок использования оральных контрацептивов, гормональная терапия остеопороза;
• патология яичников и других органов эндокринной системы.

Как оценить свой риск возникновения рака молочной железы

Международным онкологическим сообществом приняты несколько прогностических моделей, которые позволяют рассчитать вероятность развития рака груди как в течение ближайших 5 лет, так и всей жизни. 

Самой простой из них является модель Гейла, учитывающая такие факторы, как:

• возраст женщины, 
• начало первой менструации,
• когда были первые роды или их отсутствие,
• семейную предрасположенность,
• количество выполненных биопсий. 

Классификация рака молочной железы

Чтобы получить как можно более отчетливое представление об опухоли, учитывают такие параметры, как:

• размер первичного очага и его расположение в тканях молочной железы,
• тип роста, строение новообразования,
• степень дифференцировки онкоклеток,
• реакция окружающих тканей,
• наличие/отсутствие регионарных и отдаленных метастаз.

Размер первичного очага рака молочной железы. Помогает получить представление об активности новообразования. Так, если оно достигает в диаметре более 3 см, то резко, по сравнению с опухолью в 1 см, возрастает вероятность распространения онкоклеток в лимфатические узлы (+ 21%) и отдаленные органы (+4-5 %). 

Тип и скорость роста. Рак молочной железы имеет 2 основные формы — узловую и диффузную. Диффузный рак груди растет более быстро и сложнее поддается стандартной схеме лечения. 

В этом случае второе мнение врача-онколога позволит лучше разобраться во всех нюансах течения рака молочной железы и принять взвешенное решение относительно дальнейшей тактики обследования и лечения. 

Темп роста напрямую влияет на прогноз заболевания: он более благоприятный, если опухоль очень медленно растет . 

Гистологическая классификация рака молочной железы

В полном виде принятая ВОЗ в 2012 году классификация злокачественных опухолей молочной железы насчитывает несколько десятков наименований. Не углубляясь в подробности, можно сказать, что с клинической точки зрения важно разделение всех видов рака груди на:

• неинвазивный (in situ),
• инвазивный,
• рак Педжета.

Особенность неинвазивного рака молочной железы in situ заключается в том, что он долгое время может не распространяться на окружающие ткани. Первично он развивается из молочного протока или дольки молочной железы. 

В свою очередь инвазивный рак груди — это целая группа злокачественных новообразований, которые различаются между собой степенью агрессивности, восприимчивостью к воздействию гормоно- и химиотерапии. 

Наиболее распространена среди них неспецифическая (протоковая) карцинома. Она встречается в 75-80% случаев рака молочной железы, а в группе старше 65 лет — в 87%. Особенности этой формы онкозаболевания — сравнительно быстрый рост, склонность к рецидивам и раннее метастазирование. 

Остальные проценты инвазивной карциномы груди приходятся на специфические формы, включая редко встречающиеся типы и дольковый. В последнем случае у 20% женщин опухолью могут поражаться сразу обе молочные железы.

В случае рака Педжета опухоль образуется в области соска и ареолы. Встречается достаточно редко. 

Для чего нужна иммуногистохимическая классификация рака молочной железы

При раке молочной железы она важна для выбора наиболее успешной тактики лечения и назначения конкретных препаратов. Поэтому любую злокачественную опухоль оценивают по наличию у онкоклеток рецепторов к:

• половому гормону эстрогену — ER(+)/ER(–),
• прогестерону — PgR(+)/PgR(–),

человеческому эпидермальному фактору роста 2 типа — HER-2 neu(+)/HER-2 neu(–).

Различают следующие виды рака молочной железы:

• люминальный А — ER(+) и/или PgR(+)/HER-2/neu(–),
• люминальный В — ER(+) и/или PgR(+)/HER-2/neu(+),
• HER-2/neu-позитивный — ER(–)/ PgR(–)/HER-2/neu(+),
• трижды негативный — ER(–)/ PgR(–)/HER-2/neu(–).

Люминальный А. Такая опухоль молочной железы часто встречается у женщин, которые уже находятся в менопаузе. Зачастую успешно поддается гормональной терапии тамоксифеном, ингибиторами ароматазы и неоадъювантной терапии фторурацилом, доксорубицином, циклофосфамидом и пр. 

Люминальный рак молочной железы типа B. Им женщины тоже часто заболевают уже в менопаузальный период. Такой рак молочных желез реагирует на лечение трастузумабом, относящегося к моноклональным антителам. 

В связи с неоднородностью этой группы важен правильный подбор препаратов для комплексного лечения. И сориентироваться в этом вопросе тоже поможет второе мнение практикующего врача-онколога. 

HER-2/neu-позитивный. Такие карциномы молочной железы являются нечувствительными к гормонотерапии. Отличаются агрессивным ростом и ранним метастазированием. 

Трижды негативный. Для него лучшим средством лечения кроме операции является химиотерапия (антрациклины, таксаны, циклофосфамид, препараты платины). Болеют преимущественно молодые. Общая выживаемость зависит от сроков начала химиотерапии после хирургического вмешательства. Лучшие показатели при раке молочной железы — это получение цитостатиков уже в ближайшие 30 дней после операции. 

Ведущие зарубежные специалисты с богатым практическим опытом не только помогут оценить качество проводимой терапии, но и порекомендовать дополнительные генетические и гистохимические исследования, которые нужны для успешного лечения карциномы молочной железы.

Симптомы и стадии болезни

Первая. Видимые признаки отсутствуют. При осмотре груди редко обнаруживаются какие-либо отклонения от нормы. На рентгеновском снимке молочной железы или при проведении ультразвукового исследования можно заметить опухоль до 2 см диаметром, которая не прорастает в окружающие ткани (кожу, жировую клетчатку). Регионарные метастазы рака отсутствуют.

В случае регулярного самостоятельного обследования, если опухоль находится в молочной железе неглубоко, при пальпации можно обнаружить плотное безболезненное образование.

Вторая стадия. Раковый узел продолжает увеличиваться и может достигать в диаметре 5 см. Уже здесь могут появиться симптомы повышенной морщинистости кожи, «площадки», если опухоль начинает прорастать в окружающие ткани. Регионарные подмышечные и окологрудинные (парастернальные) лимфатические узлы в норме или увеличены: как правило, метастазы одиночные или не более 2 ед., с локализацией на стороне пораженной молочной железы. При пальпации они подвижные. 

Иногда уже на этой стадии рак молочной железы характеризуется такими симптомами, как разнообразные выделения из соска, покраснение или изъязвление кожи над опухолью, шелушение, мацерация. Если злокачественный узел находится достаточно поверхностно и достигает почти 5 см, то могут наблюдаться признаки видимой деформации, асимметрии или изменения контуров молочных желез. 

Третья стадия карциномы. Продолжается прогрессирование симптомов предыдущих стадий. Увеличивается количество пораженных лимфатических узлов. Часто встречаются симптомы втяжения соска или участка кожи, «лимонной корки». 

Из общих признаков, которые встречаются при раке молочной железы, наблюдаются слабость, повышенная утомляемость, потеря массы тела, анемия. Периодически появляется лихорадка.

Четвертая стадия. Главный симптом — наличие отдаленных метастаз. Они проникают в легкие, печень, кости, мозг и другие части тела. Развивается кахексия (истощение). 

Местные симптомы:

• изъязвление опухоли,
• кровотечения,
• присоединение вторичной инфекции,
• участки некроза.

Молочная железа может отекать, увеличиваться в размере или, наоборот, сморщиваться. Для этой стадии карциномы груди характерен выраженный болевой синдром.

Кроме классического течения рака молочной железы встречаются и другие клинические варианты болезни. Например, наличие таких симптомов, как покраснение участка груди, небольшая болезненность с повышением температуры могут привести к ошибочной постановке диагноза «мастит». Другие формы карциномы молочной железы напоминают рожистое воспаление, лимфостаз.

В сложных ситуациях мнение второго онколога позволяет минимизировать вероятность врачебной ошибки еще на этапе диагностики. Потому что профильный специалист встречается с редкими формами и нетипичными случаями рака молочной железы в своей практике гораздо чаще, чем доктор общей практики. 

ДИАГНОСТИКА

Диагностика рака молочной железы

Самостоятельный осмотр. Проводится 1 раз в 1-3-6 месяцев. Включает осмотр перед зеркалом и пальпацию молочных желез в положении стоя и лежа. В случае любых выявленных изменений следует незамедлительно обратиться к доктору. Метод уже на самом раннем этапе позволяет заподозрить опухоль молочной железы и пройти углубленное обследование. 

Согласно данным статистики, в России около 80% всех случаев рака груди было обнаружено самими женщинами и лишь 20% — медработниками.

Индивидуальные профилактические осмотры. Проводятся по программе «чек ап». При первичном обращении включают:

• Оценку риска развития рака молочной железы (опросник, выяснение наследственной предрасположенности, сдача анализов на выявление соответствующих онкомаркеров, консультация генетика).
• Осмотр и пальпацию молочных желез доктором в положении стоя, лежа.
• УЗИ (до 35 лет) и маммографию (после 35 лет).
• Заключительную консультацию специалиста (гинеколога или маммолога).

Цель такого профилактического осмотра — выявить злокачественные опухоли молочной железы на ранних стадиях. Его можно проводить ежегодно за исключением маммографии: маммологи ее рекомендуют делать 1 раз в 2 года. Генетическая консультация понадобится лишь при первом обращении в клинику.

Когда опухоль молочной железы обнаружена. На этом этапе диагностики решается вопрос, является ли выявленное новообразование доброкачественным или злокачественным. Также доктор получит представление об общем распространении опухоли в других тканях как самой железы, так и за ее пределами, что важно для последующего лечения.

С этой целью назначают:

Биопсию патологически измененной ткани молочной железы (пункционную или проводимую во время операции). Последующее гистологическое исследование, дающее представление о степени дифференцировки онкоклеток, агрессивности новообразования и пр.

Цитологию содержимого подозрительных кист молочной железы, выделений из соска.

При подтверждении злокачественности опухоли — проведение иммуногистохимического исследования с целью выявления фенотипических особенностей новообразования (наличие рецепторов к эстрогену, прогестерону, HER-2 и др.).

Для определения стадии рака молочной железы и степени распространенности метастаз в регионарные лимфоузлы, отдаленные органы назначают:

• ПЭТ-КТ,
• дуктографию,
• биопсию сторожевого лимфатического узла,
• обзорную рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки,
• МРТ молочных желез и других частей тела,
• УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства,
• остеосцинтиграфию, выявляющую метастазы в костную ткань.

После радикальной операции и проведенного лечения карциномы молочной железы:

• В случае наличия остаточной или метастатической опухоли — биопсия, определение экспрессии маркеров новообразования до и после лечения, так как может измениться иммунофенотип рака молочных желез, что повлечет пересмотр схем дальнейшей терапии. 
• Оценка уровня Ki-67 (особенно в динамике), являющегося маркером пролиферативной активности опухолевой клетки. Необходим для оценки ответа новообразования молочной железы на консервативное лечение (химио-, гормонотерапию и пр.).
• С целью раннего выявления рецидива — УЗИ, маммография, осмотр маммолога.

Второе мнение врача на этапе диагностики карциномы молочной железы позволяет выбрать наиболее достоверные методы исследования, особенно в затруднительных ситуациях. Например, если установлен имплант, или ранее на железе уже выполнялись косметические операции.

Лечение

В случае карциномы молочной железы лечение проводится с учетом стадии распространения, темпов роста, имммунофенотипа опухоли, состояния окружающих тканей, гормонального фона, возраста женщины, наличия сопутствующих заболеваний и общего состояния здоровья.

Хирургическое лечение

Органосохраняющие операции молочной железы. Это лампэктомия, сегментарная резекция, квадрантэктомия. Происходит удаление очага и небольшого свободного края здоровых тканей.

Мастэктомия (простая, расширенная). Предусматривает в том или ином объеме иссечение молочной железы и окружающих тканей (мышц, регионарных лимфоузлов). Возможно удаление тканей груди с сохранением кожи и/или альвеолярно-соскового комплекса.

Реконструктивные операции. Проводятся одномоментно с основным хирургическим вмешательством по удалению тканей молочной железы или спустя некоторое время (отсрочено). При этом новая грудь формируется с помощью:

• установки в молочную железу имплантата (солевого, силиконового),
• кожного лоскута.

Если с технической точки зрения невозможно реконструктивное восстановление молочной железы, то назначается протез, который вставляется в бюстгальтер. 

Лучевая терапия

Бывает неоадъювантной (назначается до операции) и адъювантной (после хирургического вмешательства). 

При карциноме молочной железы используют следующие формы:

• дистанционная (стереотаксическая, гамма- и кибернож),
• интраоперационная,
• брахитерапия (капсулы с радиоактивным веществом помещаются внутрь новообразования). 

Последние 2 варианта при злокачественных опухолях молочной железы назначаются редко. Благодаря применению современных аппаратов, радиотерапевты могут точно рассчитать нужную дозу облучения и очертить границы очага воздействия ионизирующего излучения. Поэтому у женщин гораздо реже, чем раньше, развиваются такие побочные действия, как радиационные ожоги, лучевая болезнь, повышение вероятности возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. 

Одни из наиболее современных вариантов дистанционного лечения молочной железы — лучевая терапия с модулированной интенсивностью, а также протонная терапия. 

Системное медикаментозное лечение

Лекарственные препараты, назначаемые при карциноме молочных желез, призваны уничтожать микрометастазы и подавлять рост опухоли. Такие лекарственные средства вводят внутривенно болюсно или через определенный промежуток времени (внутривенно струйно, капельно), а также назначают в виде капсул и таблеток. 

Практически все виды медикаментозного лечения при раке молочной железы комбинируются с радиотерапией и хирургическими вмешательствами. По отношению к операции тоже разделяются на неоадъювантные и адъювантные. 

Химиотерапия. Предусматривает назначение препаратов, которые разрушают онкоклетки молочных желез, путем остановки их роста и прекращения деления (цитостатики). Для гормонально нечувствительных опухолей являются наиболее эффективными средствами. В зависимости от клинической ситуации, назначают лечение одним или одновременно 2-3 препаратами.

Грамотный подбор медикаментов в случае карциномы молочных желез помогает значительно улучшить переносимость химиотерапевтических средств и избежать серьезных осложнений.

Гормональная терапия. Подходит для женщин с люминальными типами опухолей молочных желез. Имеет 2 направления лечения:

• препаратами — тамоксифеном, ингибиторами ароматазы,
• с помощью подавления функции яичников — препараты гонадотропина, лютеинизирующего гормона, удаление придатков хирургическим путем. 

Таргетная терапия. Оказывает целенаправленное воздействие на раковые клетки молочных желез, воздействуя непосредственно на генетический материал, специфические белки и тканевую среду опухоли. Наиболее распространенные виды у женщин:

• HER2-таргетная терапия при раке груди с помощью трастузумаба и других подобных препаратов.
• Блокирующие рецидив новообразования в костной ткани и укрепляющие кости при карциноме молочных желез — бисфосфонатов, деносумаба.

Иммунная терапия. Назначается после определения иммунного статуса на различных стадиях карциномы молочных желез. Проводится пациенткам с нарушенной реактивностью организма и для устранения иммуносупрессии после радио- или химиотерапии. 

Различают следующие виды такого лечения:

• специфическое,
• неспецифическое. 

В случае опухоли молочных желез у пациентки осуществляется забор крови, из которой затем отбираются лейкоциты. Затем с помощью специальных методов их «обучают» бороться с раковыми клетками и возвращают обратно в организм. Это специфическая иммунотерапия.

Для неспецифической иммуностимуляции в случае раковой опухоли молочных желез используют такие препараты, как интерлейкины, Т-активин, зимозан, левамизол и др. 

Лечение по стадиям

«Рак на месте» молочной железы (in situ). Органосохраняющая операция, мастэктомия. Возможно комбинировать с адъювантной гормональной и лучевой терапией. 

Начальные стадии болезни Педжета соска. Мастэктомия с сохранением кожи молочной железы и биопсией сторожевого лимфоузла (БСЛ).

Первая стадия инвазивного рака, начальные стадии второй. Органосохраняющая, или, если это невозможно, радикальная резекция опухоли молочной железы с обязательной БСЛ. Если образование достаточно большого размера, целесообразно проведение медикаментозной терапии еще до хирургического вмешательства. Хирургическое лечение может дополняться приемом цитостатиков, лучевой, гормональной или таргетной терапией. Выбор конкретного метода зависит от наличия на опухолевых клетках молочной железы эстрогеновых, прогестероновых и других рецепторов. 

Если орган был удален полностью, впоследствии выполняется пластика.

Вторая стадия карциномы молочной железы. Широко используются методы неоадъювантной терапии, что позволяет уменьшить размер опухоли и, по возможности, провести органосохраняющую операцию. При радикальном вмешательстве выполняется одномоментная или отсроченная косметическая операция. После хирургического лечения, как правило, назначается дополнительная терапия медикаментами или облучение.

Третья стадия. Проводится первичная (неоадъювантная) медикаментозная терапия с последующим хирургическим лечением. после него - поддерживающий курс терапии медикаментами и лучевая терапия.

Четвертая стадия. Системная терапия (гормональные препараты, цитостатики, таргетные медикаменты). По показаниям также возможно проведение паллиативных хирургических вмешательств, в том числе удаление отдельных метастаз. Все эти меры дополняются симптоматическим (поддерживающим) лечением. 

 

Жизнь после рака молочной железы: как может помочь второе мнение врача

Хотя консультация независимого опытного специалиста важна на каждом этапе диагностики и лечения любых онкологических заболеваний, важно не пропустить момент возникновения рецидива опухоли молочной железы или появления метастаз у женщин уже после окончания назначенной терапии. 

Литература

1. Wöckel, A; Albert, U; Janni, W…//The Screening, Diagnosis, Treatment, and Follow-Up of Breast Cancer// — Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 316-23. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0316 
2. Amy E McCart Reed, Jamie R Kutasovic, Sunil R Lakhani, Peter T Simpson //Invasive lobular carcinoma of the breast: morphology, biomarkers and 'omics 
3. Peter A. Fasching, Oleg Gluz…//Diagnosis and Therapy of Triple-Negative Breast Cancer (TNBC) – Recommendations for Daily Routine Practice — Geburtshilfe Frauenheilkd 2019; 79(06): 605-617
4. Waldmann, A; Hübner, J; Katalinic, A// Trends Over Time in Breast-Cancer-Specific Mortality in Germany — Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 538-9. DOI: 10.3238/arztebl.m2021.0182  
5. Рак молочной железы. Практическое руководство для врачей. /Под редакцией Г.А. Франка, Л.Э. Завалишиной,К.М. Пожарисского/ ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва, 2014 г.