Сахарный диабет и болезни поджелудочной железы: ошибки диагностики

Сахарный диабет - одна из самых распространённых проблем здоровья нашей цивилизации. Современная наука о нем – диабетология - различает несколько форм этой болезни, отличающихся как по причинам возникновения, так и по течению, хотя в основе всех вариантов лежит нарушение обмена глюкозы в организме.

Правильная и своевременная диагностика причины развития заболевания зачастую играет решающую роль в выборе правильной схемы лечения и наблюдения. А значит, позволяет как можно дольше сохранить качество жизни, избежать или максимально смягчить развитие осложнений. Однако, именно на этапе определения типа заболевания, то есть выявления причин его развития, нередко встречаются ошибки.

Что такое сахарный диабет и как отличаются его типы?

При нарушении иммунных процессов, ведущих к поражению продуцирующих инсулин клеток, развивается 1-й тип заболевания. Это довольно редкая форма. Большинство людей (около 90%) с сахарным диабетом имеют болезнь 2-го типа. Он связан с тем, что снижается восприимчивость клеток организма к инсулину. Часто это тесно сопряжено с другими проблемами обмена веществ и является частью так называемого метаболического синдрома. Также, в зависимости от установленного механизма развития болезни, выделяются другие специфические виды данной патологии, например, определённые генетические дефекты, гипергликемия на фоне беременности и др.).

Отдельной формой является панкреатогенный (или панкреатический) диабет, который развивается в связи с той или иной патологией поджелудочной железы (ранее классифицировался как тип 3с).

При возникновении подозрения на нарушение усвоения глюкозы очень важно разобраться, о каком именно из диабетов идёт речь. И именно его панкреатический вариант очень часто остаётся вне зоны внимания, что приводит к установке ошибочного диагноза. А это в свою очередь приводит к ошибкам в схеме наблюдения и лечения.

Почему проблемы поджелудочной железы могут приводить к нарушениям обмена глюкозы?

Поджелудочная железа является одним из крупнейших эндокринных органов организма человека и выполняет жизненно важные функции, в том числе вырабатывает гормоны инсулин и глюкагон, необходимые для усвоения сахара клетками организма. При её заболеваниях или травмах эта функция может нарушаться. Тогда глюкоза не может полноценно усваиваться клетками, она накапливается в избыточных количествах в крови и возникает болезнь, называемая панкреатическим сахарным диабетом. При установке этого диагноза тактика лечения и наблюдения имеет ряд специфических особенностей.

Каковы особенности диабета, связанного с заболеваниями поджелудочной железы?

На долю панкреатического варианта приходится до 10% всех случаев нарушения обмена глюкозы в организме. Однако, правильный диагноз именно этой формы в повседневной клинической практике устанавливается далеко не всегда (менее, чем в 3% случаев). Как правило, ошибочно диагностируется 2-й тип. Панкреатический вариант не имеет единой клинической картины и характеризуется многообразными проявлениями. Соответственно и методы его лечения имеют разброс от диетических мероприятий и коррекции стиля жизни, применения антидиабетических медикаментов в виде таблеток и вплоть до всех форм введения инсулина. Поэтому при подозрении на нарушение обмена глюкозы важно установить, почему возникают характерные симптомы, и исключить заболевание эндокринного органа как их основу.

Именно поэтому столь важным является правильная диагностика этой патологии и, соответственно, последующее назначение адекватной лечебной тактики.

При каких проблемах поджелудочной возможно развитие болезни?

Острый панкреатит ассоциируется в 50-70% случаев с преходящей гипергликемией и только в 15% случаев приводит к патологии усвоения глюкозы. У 40-50% заболевших хронический панкреатит ведет к снижению восприимчивости глюкозы вследствие снижения в экзокринной панкреатической ткани активности бета-клеток на фоне остановки стимулов роста, необходимых для производящих инсулин клеток.

Итак, наиболее частой (свыше 78%) причиной, которая приводит к панкреатическому диабету, является хронический воспалительный процесс (хронический панкреатит), особенно его кальцинозный вариант, он ведет к диабету в 90% случаев.

Длительное воспаление поджелудочной железы является в большинстве случаев (70%) следствием злоупотребления алкоголем, отягощающими обстоятельствами являются курение и наследственные факторы. Его также может вызывать и холецистит с образованием камней желчного пузыря. Хронический процесс разрушает ткани поджелудочной железы, на месте которых образуются фиброзные рубцы, не замещающие функцию органа. Как следствие, выделение инсулина снижается, что ведет к диабету.

Диагностика этого варианта базируется, как и при других его формах, на исследовании лабораторных показателей, характеризующих обмен глюкозы. Важную роль играют сведения о перенесенном или имеющемся панкреатите. Если такие данные отсутствуют, а врач имеет клиническое подозрение на наличие хронического панкреатита, проводится углублённая диагностика специальными методами. Пациентам с хроническим панкреатитом рекомендуется проводить ежегодный скрининг на наличие эндокринной и экзокринной недостаточности.

В ряде случаев неизбежной становится инсулинотерапия. Инсулинозависимыми через 5 лет после установки диагноза становятся более 45% пациентов с хроническим панкреатитом.

Использование препарата панкреатин не имеет влияния на установку уровня сахара при панкреатическом диабете.

Травмы или хирургические вмешательства на поджелудочной с её частичной резекцией также могут привести к сахарному диабету. Естественно, её тотальное удаление приводит к этому в 100% случаев (при этом возникают наиболее тяжёлые формы, с крайней нестабильностью обмена веществ). Эти случаи требуют особенно интенсивной инсулинотерапии, вплоть до применения инсулиновой помпы с системой непрерывного подкожного измерения глюкозы, позволяющей автоматически регулировать поступление инсулина при угрожающем падении её уровня.

При диагностированной злокачественной опухоли поджелудочной железы к моменту установки диагноза панкреатогенного нарушения усвоения глюкозы имеется примерно в 65% случаев. Но, как правило, его относят к сахарному диабету 2-го типа и лечится соответственно. Принципиальных различий при этом нет. Однако, практика показывает, что в случае злокачественного поражения требуется более раннее и более интенсивное назначение инсулина.

Соответственно превентивная медицина ставит своей задачей раннее выявление злокачественных образований поджелудочной железы, которые характеризуются тем, что симптоматика проявляется как правило на поздних стадиях, и только в 15% случаев одним из симптомов может быть первичное проявление эндокринной патологии. К эффективным методам раннего распознавания следует отнести лабораторную, радиологическую диагностику (КТ, МРТ) и особенно эндосонографию.

Если врач сталкивается с необходимостью раннего и высокодозированного применения инсулина у пациента с первичным диагнозом заболевания 2-го типа, он должен задуматься о возможном наличии карциномы. Сейчас ведётся активная работа по выработке стратегии ранней диагностики рака поджелудочной железы при начальных проявлениях гипергликемии.

Также панкреатический диабет встречается при таких заболеваниях с вовлечением поджелудочной железы, как гемохроматоз и кистозный фиброз / муковисцидоз. Лечение в таких случаях имеет свои особенности, которые обязательно учитываются специалистами.

В свою очередь у пациентов с диагностированным сахарным диабетом 2-го типа также должно проводится наблюдение для выявления возможных болезней поджелудочной железы как «виновников» развития диабета.

Могут ли потребоваться дополнительные консультации врача при диабете?

Любые сомнения в эффективности получаемой терапии или в ее соответствии современным стандартам – достаточное основание для поиска второго мнения. У больных с нарушением секреции инсулина или инсулинорезистентностью такое мнение может указать на неточности в понимании природы болезни и особенностей ее течения, подсказать более действенные методы контроля уровня сахара и предотвращения опасных осложнений. Консультирование по сахарному диабету с помощью профессиональных сервисов, например, MedconsОnline, вполне можно проводить заочно, без личного посещения врача. Это существенно расширяет возможности получения высококачественных медицинских услуг, ведь пациент получает шанс общения со специалистами мирового уровня без необходимости покидать пределы своего города или даже своей страны. 

Использованная литература:

1. Kerner, Wolfgang Pankreas-Diabetes: Häufig fehldiagnostiziert Dtsch Arztebl 2018; 115(17): [10]; DOI: 10.3238/PersDia.2018.04.27.02
2. Dr. Judith Lorenz Pankreatogener Diabetes: Fehldiagnose mit fatalen Folgen https://www.medical-tribune.de/medizin-und-forschung/artikel/fehldiagnose-mit-fatalen-folgen