Безоперационные методы лечения аденомы простаты

Одним из наиболее распространённых заболеваний у мужчин является увеличение размеров простаты, так называемая доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Им страдает почти половина мужского населения старше 50 лет, причём с возрастом частота значительно возрастает.

До 40 лет проблема возникает редко, однако в возрастной группе от 50 до 60 лет ее частота составляет по разным данным от 20- до 45%; после шестидесяти типичные жалобы встречаются всё чаще, а после семидесяти они в той или иной степени отмечаются у 70% мужчин.

Что же такое ДГПЖ и как она проявляется?

Частые позывы к мочеиспусканию, необходимость ночью вставать в туалет и ощущение, что мочевой пузырь не опорожняется полностью, - это типичные жалобы при доброкачественном увеличении простаты.

Многие мужчины приспосабливаются к такому состоянию и хорошо с ним справляются. Однако, для некоторых это становится тягостным: они должны часто посещать туалет, вплоть до того, что не могут ночью достаточно высыпаться и в течение дня испытывают усталость и сонливость. Кроме того, необходимость часто отлучаться в туалет часто мешает в профессиональной деятельности или в других видах активности.

Наиболее типичные симптомы аденомы простаты

Если простата отчётливо увеличена, она оказывает давление на мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Поэтому:

• позывы к мочеиспусканию становятся чаще и сильнее, чем прежде, особенно ночью;
• требуется больше, чем раньше времени для выхода мочи;
• струя становится слабее и акт мочеиспускания длится дольше, чем раньше;
• после мочеиспускания моча продолжает капать и отсутствует ощущение полного опорожнения.

При этом имеется в виду увеличение объёма органа, сопровождающееся определёнными изменениями на клеточном уровне. Термин «доброкачественная» подчёркивает, что речь не идёт о раке.

Между размерами простаты и выраженностью жалоб не всегда имеется прямая взаимосвязь. Некоторые мужчины при очень большом увеличении имеют лишь слабые или очень умеренные жалобы, у других большие проблемы возникают уже при небольшом росте.

Современные данные свидетельствуют о том, что доброкачественная гиперплазия простаты не является предстадией карциномы.

Причины развития ДГПЖ

Предстательная железа располагается прямо под мочевым пузырём и охватывает часть мочеиспускательного канала (уретры). Если она увеличивается в размерах, то может давить на мочевой пузырь, уретру и мускулатуру мочевого пузыря. Тогда позыв возникает намного раньше, чем наполняется пузырь. Постоянное давление к тому же может ослаблять мышцы мочевого пузыря, что ведёт к тому, что он не опорожняется полностью, в нём остаётся некоторое количество мочи (так называемая остаточная моча). Одновременно давление на уретру препятствует свободному ее току.

Медленное увеличение объёма предстательной железы является нормальным процессом в ходе старения организма. Однако, в некоторых случаях это увеличение является чрезмерным. Причины этого пока не ясны. Ряд исследователей связывают заболевание с наступающим с возрастом гормональным сдвигом в организме. Другое предположение – меняющиеся с возрастом взаимоотношения между отдельными структурными элементами органа. Как возможные факторы риска называются воспалительные процессы (местные или системные) и избыточный вес. Нельзя исключить также генетический фактор.

В большинстве случаев жалобы носят лёгкий или умеренный характер и мужчины приспосабливаются к ним в повседневной жизни. Иногда даже бывает временное улучшение симптомов. Но, как правило, с годами они все-таки усугубляются, иногда очень медленно, иногда довольно быстро. Но зачастую наступает момент, когда становится понятно, что все это очень отягощает жизнь и требует активного вмешательства.

Диагностика

Доброкачественное увеличение простаты является наиболее частой, но не единственной возможной причиной вышеописанных жалоб. Специальное врачебное обследование, включающее подробный сбор анамнеза (истории заболевания), урологические клинические методы (например, прощупывание простаты через прямую кишку, функциональная диагностика мочеиспускания и т.д.), ультразвуковое урологическое обследование, анализ проб мочи, исследование ряда показателей крови (например, анализ на ПСА = простатаспецифический антиген) позволит поставить диагноз. В сомнительных случаях врач назначит дальнейшие диагностические мероприятия (например, радиологические методы исследования).

Когда диагноз доброкачественной гиперплазии простаты установлен, предстоит выбрать тактику дальнейшего наблюдения и, возможно, лечения.

Стадии ДГПЖ

Врачи выделяют несколько стадий развития заболевания, которые имеют важное значение при выборе метода лечения.

Возможные последствия и осложнения

Помимо того, что данное состояние оказывает влияние на повседневную, также иногда и профессиональную жизнь мужчины, оно может приводить к серьёзным нарушениям в организме, таким как:

• повторяющиеся инфекции мочевыводящих путей;
• образование камней мочевого пузыря вследствие формирования остаточной мочи;
• варикозное расширение вен шейки мочевого пузыря, и связанное с этим появление крови в моче;
• изменения в мускулатуре мочевого пузыря, влекущие забрасывания мочи в мочеточники (рефлюкс);
• связанное с рефлюксом поражение почек, вплоть до развития почечной недостаточности;
• острая задержка мочи, требующая неотложной врачебной помощи с наложением катетера и последующей операцией.

Подходы к лечению ДГПЖ

Аденома простаты может быть весьма обременительной, но в большинстве случаев носит безобидный характер.

При выборе лечебной тактики, как правило, нет причин для большой спешки.

Прежде, чем что-либо предпринимать можно спокойно всё обдумать и получить подробную информацию о преимуществах и недостатках всех имеющихся возможностей. Это особенно целесообразно, если предлагается оперативное лечение, так как хирургическое вмешательство может быть сопряжено и с осложнениями, иногда – весьма долгосрочными.

Терапия

Какая стратегия и тактика медицинских мероприятий будет предложена врачом, зависит от целого ряда обстоятельств. Решающим фактором является оценка самим пациентом, насколько существующие жалобы осложняют его повседневную жизнь, имеются ли осложнения (например, частые инфекции мочевыводящих путей).

После этого тщательно взвешиваются вероятные в данном конкретном случае способы лечения, оцениваются их потенциальные преимущества и возможные недостатки.

Терапевтические протоколы данной патологии в современной урологии ориентированы на стадию заболевания и субъективные ощущения пациента.

В стадии I как правило, бывает достаточно:

• Наблюдения в динамике, без активных лечебных мероприятий: при легких симптомах и отсутствии осложнений бывает достаточным проведение контрольного обследования 1 раз в год. До 30% мужчин с установленным диагнозом доброкачественной гиперплазии простаты не нуждаются до определённого момента в других медицинских мероприятиях.
• Применения средств на растительной основе (фитотерапия): имеется довольно много растительных веществ, способных благоприятно влиять на симптомы ДГПЖ. Но большинство из них изучены недостаточно. Наиболее распространены препараты на основе тыквы и серенои (карликовой пальмы). Прежде, чем начинать такое лечение, обязательно необходимо советоваться с врачом, а в случае сомнения - обратитться за вторым мнением.

На стадии II около 70% пациентов, обратившихся к врачу с типичными жалобами, начинают получать медикаментозное лечение, однако на этом этапе используются более сильные, чем фитотерапия, препараты.

• Чаще всего назначаются медикаменты, расслабляющие мускулатуру простаты и мочевого пузыря и облегчающие мочеиспускание (например,  тамсулозин). Но у них возможен и ряд побочных эффектов, как головокружение, снижение артериального давления и т.д.
• Препараты другой распространённой в настоящее время группы (к ним относится, например, финастерид) уменьшают объём простаты за счёт вмешательства в её гормональный обмен веществ, но при этом влияние на симптомы остаётся очень небольшим.
• Также редукции объёма можно достигнуть за счёт антигормонального воздействия (антиандрогены), однако они быстро приводят к импотенции.

В стадии III, либо на более ранних этапах при обременительных симптомах болезни даже при отсутствии серьёзных осложнений, могут возникнуть показания для оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение позволяет с помощью различных операционных технологий удалить или разрушить ткань предстательной железы.

Наиболее распространённым сейчас методом хирургического лечения ДГПЖ являются трансуретральные (т.е. с доступом через мочеиспускательный канал) операции. В зависимости от размеров органа рассматриваются трансуретральная инцизия (ТУИП), либо трансуретральная резекция с использованием электропетли (ТУР-П). Этот метод зарекомендовал себя как высокоэффективный и стал практически рутинным во многих крупных урологических центрах.

Если размеры простаты велики, используется метод открыто-хирургического вылущивания с различными вариантами доступа.

Наиболее частым побочным эффектом этих операций является нарушение семяизвержения. Реже могут встречаться нарушения эрекции или недержание.

Известно и осложнение, связанное попаданием большого количества жидкости в сосудистую систему и выраженным снижением уровня натрия (ТУР - синдром).

Это обстоятельство заставило урологов искать и разрабатывать альтернативные, минимально инвазивные, т. е. малотравматичные методы устранения гиперплазии простаты с меньшим количеством осложнений.

Обзор современных альтернатив хирургической резекции аденомы простаты

В последние годы во многих урологических клиниках Европы и США все более широко применяют инновационные технологии, которые позволяют избежать ряда неприятных последствий традиционной операции.

Нитиноловый стент (i-TIND) представляет из себя саморасширяющуюся распорку, состоящую из трёх переплетённых проволочных стоек (нитинол - сплав никеля и титана). Она вводится в ложе простаты под местной анестезией или лёгким внутривенным наркозом. Через 5-7 дней формируются три протока и расширяется шейка мочевого пузыря, что приводит к значительному улучшению мочеиспускания, исчезновению или облегчению жалоб. Манипуляция не имеет значимых побочных эффектов. Однако, она не приводит к восстановлению утраченной ранее половой функции.

Подтяжка уретры (UroLift®) позволяет осуществить нетравматичное расширение просвета мочеиспускательного канала. Этот способ оказался наиболее эффективным с точки зрения сохранения половой функции. Побочные явления обычно небольшие и непродолжительные. Но сравнительно часто (11-13%) через несколько лет требуется повторное проведение. В настоящее время «уролифт» наиболее рекомендован пациентам, для которых сохранение возможности вести нормальную половую жизнь является приоритетом.

Паровая абляция (Rezūm™) – это уменьшение размеров простатической ткани с помощью горячего водяного пара. Он подается через тонкую иглу, введенную в простату, в контролируемых количествах, при этом для наблюдения за процедурой в уретру сначала вводится очень тонкая пластиковая трубка (одноразовый эндоскоп) со встроенной камерой. Воздействие пара приводит к немедленной гибели клеток. В результате поврежденная ткань разрушается в течение примерно трех месяцев, и простата уменьшается. Обычно требуется кратковременная установка катетера мочевого пузыря.

Акваабляция (AquaBeam®) (роботизированная водоструйная хирургия) – инновационная урологическая методика. Ее суть заключается в следующем: с помощью роботизированной системы под контролем ультразвукового изображения в реальном времени часть переходной зоны простаты удаляется струей физиологического раствора под высоким давлением. Как и при ТУР-П, требуется спинальная или общая анестезия. Этот вариант также схож с ТУР по продолжительности госпитализации, послеоперационному уходу и времени, необходимому для восстановления. Но акваабляция - единственная манипуляция удаления аденомы, которая дает сравнительно высокую вероятность сохранения сексуального здоровья. Среди послеоперационных рисков наиболее часто упоминается кровотечение.

Эмболизация артерии предстательной железы (ПАЭ) – ещё одна современная, безболезненная манипуляция, которая проводится под местным обезболиванием и рентгеновским контролем. Артерии, снабжающие орган, зондируются микрокатетером и запечатываются микросферами. Отсутствие циркуляции крови в соответствующей зоне приводит к омертвлению клеток с вторичным сокращением простаты. Соответственно, после этого урологические проблемы исчезают или значительно уменьшаются.

Только ПАЭ не имеет ограничений по размеру простаты. Напротив, чем она больше, тем она действеннее. Но пока она считается экспериментальной и должна проводиться только в рамках клинических исследований в соответствующих урологических центрах. Достаточного количества данных об эффективности ПАЭ еще не накоплено.

Трансуретральная микроволновая терапия (ТУМТ) подразумевает нагрев разросшихся участков железы и их разрушение с помощью низкоэнергетических микроволн. Разрушенную ткань либо абсорбирует сам организм, либо она выводится с мочой. Возможно использование и высокоэнергетических микроволн.

В таблице обобщены краткие характеристики различных минимально-инвазивных видов терапии ДГПЖ (Данные профессора доктора мед. Оливера Дудека (Oliver Dudeck), Центр микротерапии, Клиника Хирсланден, Швейцария):

Чтобы сделать правильный выбор, надо обратиться к компетентному специалисту

Все описанные инновационные минимально-инвазивные методы лечения ДГПЖ облегчают в целом как жалобы пациентов, так и объективные проявления заболевания. Их преимущества относительно хирургической резекции заключаются в меньшей травматичности и меньшей вероятности развития осложнений, особенно касающихся сексуальной сферы. Тем не менее, «плюсом» ТУР-П по сравнению с щадящими технологиями является значительно меньшая вероятность того, что потребуется повторное вмешательство.

Каждый из этих способов имеет свой круг показаний, зависящих прежде всего от степени и локализации разрастания.

И решение всегда нужно принимать индивидуально, с учетом всех существенных индивидуальных обстоятельств. Выбор должен основываться на мнении специалиста, обладающего соответствующими знаниями и уровнем квалификации в области применения всех существующих технологий терапии аденомы простаты, как стандартных, так и инновационных.

Если по месту жительства нет урологических центров с достаточным объемом компетенций, ответы на вопросы относительно оптимальной тактики вполне реально получить в рамках заочной консультации, в том числе и зарубежного специалиста.

Использованная литература:

1. J. N. Cornu, S. Ahyai, A. Bachmann, J. de la Rosette, P. Gilling, C. Gratzke, K. McVary, G. Novara, H. Woo, S. Madersbacher: A Systematic Review and Meta-analysis of Functional Outcomes and Complications Following Transurethral Procedures for Lower Urinary Tract Symptoms Resulting from Benign Prostatic Obstruction: An Update. In: European urology. Band 67, Nummer 6, Juni 2015
2. New medical device treats urinary symptoms related to enlarged prostate. Englisch. Pressemeldung der U.S.Food and Drug Administration vom 13. September 2013. Online auf fda.gov, abgerufen am 20. September 2013.
3. BPH-6: Comparison of the UroLift System to TURP for Benign Prostatic Hyperplasia. Englisch. Online auf clinicaltrials.gov vom 6. Mai 2013
4. H. Pham, P. Sharma: Emerging, newly-approved treatments for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hypertrophy. In: Can J Urol. Band 25, Nr. 2, 2018
5. H. Saadat, D. S. Elterman: The Role of Aquablation for the Surgical Treatment of LUTS/BPH. In: Curr Urol Rep. Band 20, Nr. 8, 2019
6. K. T. McVary, T. Rogers, C. G. Roehrborn: Rezūm Water Vapor Thermal Therapy for Lower Urinary Tract Symptoms Associated With Benign Prostatic Hyperplasia: 4-Year Results From Randomized Controlled Study. In: Urology, Band 126, 04 2019