Если зрение под угрозой: современные методы лечения заболеваний сетчатки

Зрение - одно из важнейших чувств, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире. Мы получаем около 80% информации через глаза, и потеря такой возможности может серьёзно повлиять на качество жизни, ограничивая работоспособность, осложняя повседневные занятия и участие в социальной жизни. Это приводит к значительным психологическим, социальным и экономическим последствиям, а в тяжелых случаях - даже к полной утрате самостоятельности, то есть инвалидности.

В чем заключается самая частая угроза?

Особенно важную роль в процессе зрения играет сетчатка - тонкая, светочувствительная оболочка, выстилающая заднюю часть глаза. Эта структура отвечает за восприятие света и преобразование его в электрические сигналы, которые затем поступают в мозг для формирования изображения. Когда сетчатка повреждена, световые сигналы не могут быть переданы правильно, и человек видит хуже.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 2,2 миллиарда человек страдают различными зрительными нарушениями, из которых значительная часть вызвана именно патологиями сетчатки.

Проблемы с сетчаткой могут возникать в любом возрасте, но риск их развития значительно увеличивается по мере старения и при наличии таких заболеваний, как сахарный диабет. Современные методы диагностики и терапии позволяют вовремя выявить и эффективно бороться с этими проблемами. Тем не менее, многие обращаются к врачам слишком поздно, либо вовремя не получают информации о возможных методах лечения.

В последние годы, благодаря появлению новых препаратов и методик, была достигнута значительная революция в лечении заболеваний сетчатки.

Строение и функции сетчатки: как работает глаз

Сетчатка - это уникальная и сложная структура, которая отвечает за восприятие света и преобразование его в нервные импульсы. Она расположена на внутренней задней стенке глаза и является светочувствительным слоем, благодаря которому световые волны, попадая в глаз, преобразуются в электрические сигналы. Эти сигналы передаются по зрительному нерву в головной мозг, где происходит формирование изображения.

Сетчатка состоит из нескольких функциональных слоёв клеток, каждый из которых играет свою важную роль в восприятии света и передаче информации:

• Пигментный эпителий - это внешний слой, содержащий пигмент меланин. Он помогает поглощать избыточный свет, чтобы предотвратить его рассеяние и повреждение фоторецепторов, которые находятся в следующем слое. Пигментный эпителий также участвует в метаболизме сетчатки и обеспечивает фоторецепторы необходимыми питательными веществами.
• Фоторецепторы - это клетки, которые непосредственно воспринимают свет. Существует два типа фоторецепторов: палочки и колбочки. Палочки отвечают за зрение при низкой освещённости и восприятие чёрно-белого изображения, тогда как колбочки обеспечивают распознавание цвета и чёткость при ярком свете.
• Биполярные клетки передают информацию от фоторецепторов к ганглиозным клеткам. Они действуют как промежуточные звенья в передаче световых сигналов по нейронным путям.
• Ганглиозные клетки - это последний слой клеток сетчатки. Аксоны этих клеток формируют зрительный нерв, который передаёт электрические сигналы в мозг. Именно на этом этапе происходит завершение процесса преобразования световых импульсов в информацию, которую мозг интерпретирует как изображение.

Сетчатка снабжается кровеносными сосудами, которые питают её ткани и поддерживают нормальное функционирование. Нарушение кровоснабжения сетчатки или повреждение её слоёв может привести к серьёзным проблемам с восприятием света и зрением в целом.

VEGF: ключевой элемент в развитии заболеваний сетчатки

Одним из важнейших факторов, влияющих на состояние сетчатки и её кровоснабжение, является VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor, то есть фактор роста эндотелия сосудов). Это белок, стимулирующий рост сосудов и их проницаемость. В норме VEGF необходим для поддержания здоровой сосудистой системы, особенно в процессе восстановления поврежденных тканей. Он играет центральную роль в ангиогенезе — процессе образования новых кровеносных сосудов. Это важный механизм, который необходим для заживления ран. Однако при заболеваниях сетчатки, таких как возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия и окклюзия вен сетчатки, избыточная продукция VEGF приводит к образованию аномальных сосудов, которые не способны нормально функционировать.

Эти новообразованные сосуды являются хрупкими и склонны к повреждениям, что ведет к кровоизлияниям и накоплению жидкости. Развивается ретинальный отёк, препятствующий нормальной передаче световых сигналов. Кроме того, увеличенная проницаемость сосудов способствует утечке жидкости в окружающие ткани, что приводит к утолщению и деформации сетчатки, нарушению её кровоснабжения и, как следствие, ухудшению зрения.

Роль VEGF во всех этих процессах делает его важной мишенью при лечении заболеваний сетчатки. Контролируя уровень фактора эндотелиального роста, можно предотвратить образование «лишних» сосудов и снизить риск ухудшения зрения.

Анти-VEGF терапия: революция в лечении заболеваний сетчатки

Одним из самых значительных прорывов стало создание анти-VEGF препаратов. Они представляют собой моноклональные антитела, которые блокируют действие VEGF, предотвращая его связывание с рецепторами на клетках сосудов. Таким образом, эти медикаменты не позволяют новообразованным сосудам расти и развиваться, что способствует снижению отёка сетчатки и улучшению её функции.

Такие лекарства вводятся непосредственно в глаз с помощью инъекций. Этот метод доставки позволяет обеспечить высокую концентрацию вещества в месте поражения, минимизируя системные побочные эффекты. Процедура, известная как интравитреальная инъекция, проводится под местной анестезией и занимает всего несколько минут.

На сегодняшний день для лечения заболеваний сетчатки используются несколько анти-VEGF препаратов:

• Ранибизумаб (Lucentis®) - это первый анти-VEGF препарат, одобренный для лечения возрастной макулярной дегенерации. Он блокирует VEGF-A, основную активную форму VEGF, предотвращая образование новых сосудов и снижая отёк сетчатки.
• Афлиберцепт (Eylea®) - препарат второго поколения, который связывается с несколькими формами VEGF, включая VEGF-A и VEGF-B, а также с плацентарным фактором роста PlGF. Это позволяет ему более эффективно предотвращать патологическое разрастание сосудов.
• Бролуцизумаб (Beovu®) - препарат третьего поколения, связывается с тремя основными изоформами VEGF-A (например, VEGF110, VEGF121 и VEGF165), предотвращая тем самым взаимодействие с рецепторами VEGFR-1 и VEGFR-2. Таким образом, бролуцизумаб является мощным ингибитором VEGF-A, подавляя пролиферацию эндотелиальных клеток и неоваскуляризацию.
• Фарицимаб (Vabysmo®) - новейшее биспецифическое антитело, которое блокирует как VEGF-A, так и Ang-2 (Angiopoietin-2), другой белок, способствующий патологическому росту сосудов. Это делает его особенно эффективным при лечении сложных случаев ВМД и диабетической ретинопатии.

Клинические доказательства эффективности анти-VEGF терапии

Ряд клинических исследований подтвердили результативность медикаментов, ингибирующих эпителиальный рост, в отношении возрастной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии и других заболеваний сетчатки.

Возрастная макулярная дегенерация 

Возрастная дегенерация макулы является одной из ведущих причин слепоты среди пожилых людей. Эта болезнь заключается в нарушении центрального зрения, что делает чтение, вождение и распознавание лиц крайне затруднительными. Влажная форма ВМД связана с аномальным ростом сосудов, которые прорастают под сетчатку и приводят к её отёку и кровоизлияниям.

Клинические исследования показали, что анти-VEGF препараты, такие как ранибизумаб и афлиберцепт, значительно замедляют прогрессирование влажной формы дегенерации. У более 90% участников зрение сохранилось, а у трети пациентов его острота улучшилась на три и более строчки по стандартной таблице. Афлиберцепт и другие современные блокаторы эпителиального роста действуют длительно, что позволяет сократить количество инъекций с аналогичным эффектом.

Диабетическая ретинопатия

Это одно из наиболее тяжёлых осложнений сахарного диабета, грозящее полной слепотой, связано с повреждением мелких ретинальных сосудов, которое приводит к кровоизлияниям, отёку и образованию рубцовой ткани. В тяжёлых случаях развивается диабетический макулярный отёк, при котором жидкость скапливается в центральной части сетчатки - макуле, отвечающей за зрительную чёткость.

Анти-VEGF препараты показывают высокую эффективность при лечении этого тяжелого заболевания. Согласно данным исследований, что более 50% пациентов, получавших инъекции афлиберцепта и ранибизумаба, стали лучше видеть, поэтому данные медикаменты считаются золотым стандартом лечения диабетической ретинопатии.

Окклюзия вен сетчатки

В результате окклюзии вен происходит блокировка кровотока, вызывающая нарушение кровоснабжения, отёк и кровоизлияния. Это может случиться внезапно и быстро привести к ухудшению зрения, особенно если поражены центральные вены.

И в этом случае инъекции веществ, останавливающих эпителиальный рост, могут значительно улучшить ситуацию, снижая отёчность, оптимизируя циркуляцию крови и восстанавливая зрительную функцию. В клинических исследованиях более 60% пациентов отмечали улучшение остроты зрения после нескольких месяцев лечения афлиберцептом и ранибизумабом.

Vabysmo: новый подход к лечению заболеваний сетчатки

Vabysmo (фарицимаб) - это инновационное биспецифическое антитело, применяемое в терапии влажной формы ВМД, диабетического макулярного отека и макулярного отека вследствие окклюзии вен сетчатки. Препарат разработан компанией Roche и получил одобрение FDA в США, а также одобрение Европейской комиссии.

Он одновременно блокирует два фактора, играющих ключевую роль в развитии заболеваний сетчатки: VEGF и Ang-2. VEGF стимулирует рост аномальных сосудов, а Ang-2 дестабилизирует их стенки, делая их проницаемыми. Блокируя оба эти фактора, фарицимаб обеспечивает более эффективное подавление патологических процессов в сетчатке.

Клинические исследования препарата показали его высокую эффективность в лечении ВМД и диабетического макулярного отёка. В отношении улучшения зрения она оказалась сопоставимой с результатами лечения афлиберцептом. Однако ключевым преимуществом новинки является возможность более длительных интервалов между инъекциями. После начальной фазы лечения (4-6 ежемесячных процедур) пациенты могут получать Vabysmo раз в 3-4 месяца, в то время как афлиберцепт обычно вводят ежемесячно или раз в два месяца.

Уменьшение частоты процедур значительно снижает нагрузку на пациента и улучшает качество жизни. Кроме того, медикамент продемонстрировал хороший профиль безопасности в клинических исследованиях.

В августе 2024 года Vabysmo получил одобрение Европейской комиссии для лечения макулярного отека, связанного с окклюзией вен. Это расширяет возможности применения препарата и делает его перспективным вариантом для пациентов с различными ретинальными патологиями.

Как проводится лечение

Эффективность анти-VEGF терапии во многом зависит от регулярности инъекций и тщательного мониторинга состояния сетчатки.

Процесс интравитреального введения препаратов

Инъекции проводятся амбулаторно и занимают относительно короткое время. Процедура включает несколько важных этапов:

1. Подготовка: Вначале проводят тщательную дезинфекцию области глаза с помощью антисептиков (чаще всего раствора йода), чтобы минимизировать риск инфекции. Для уменьшения дискомфорта на глазное яблоко наносят местный анестетик в форме капель.
2. Фиксация и позиционирование: Пациенту предлагают удобно расположиться в кресле, а врач фиксирует глаз с помощью специального расширителя век (блефаростата), чтобы предотвратить мигание и обеспечить точное введение лекарства.
3. Инъекция: Анти-VEGF препарат вводится тонкой иглой непосредственно в стекловидное тело - прозрачную гелевую субстанцию, заполняющую заднюю камеру глаза. Врач делает прокол через склеру (фиброзную оболочку глаза) в нескольких миллиметрах от роговицы. Процедура занимает всего несколько секунд, и большинство пациентов не испытывают значительной боли, хотя возможны незначительные ощущения давления в глазу.
4. После процедуры: После инъекции пациенту рекомендуют несколько минут посидеть с закрытыми глазами. Иногда врач на несколько дней может назначить капли с антибиотиком для профилактики инфекционных осложнений. Желательно избегать трения глаз и интенсивной физической активности в течение первых суток после процедуры.

Интравитреальные инъекции считаются безопасной процедурой, однако важен правильный последующий уход и внимательное наблюдение за возможными побочными эффектами.

Схемы применения и динамического наблюдения

Существует несколько вариантов назначения препаратов в зависимости от типа заболевания, его тяжести и ответа пациента на лечение:

• Ежемесячная терапия. Серия инъекций проводится с интервалом в 4 недели на протяжении первых трёх месяцев (стартовая фаза). Это наиболее интенсивный режим, направленный на максимальную стабилизацию заболевания, особенно на начальных этапах. После трёх процедур врач может оценить их эффективность и принять решение о дальнейшем режиме инъекций.
• Пролонгированная терапия (Treat-and-Extend). Этот подход предполагает постепенное увеличение интервалов между инъекциями в зависимости от состояния сетчатки пациента. После достижения стабильного эффекта при отсутствии рецидива интервал может увеличиваться до 6-8 недель. Это помогает снизить нагрузку на пациента и уменьшить количество инъекций, сохраняяя контроль над заболеванием.
• Терапия по требованию (PRN, от лат. "pro re nata"). В этом режиме инъекции выполняются только при необходимости - если у пациента появляются признаки рецидива, такие как ухудшение зрения или появление отёка на сетчатке, подтверждённые оптической когерентной томографией (ОКТ). Такой формат снижает частоту инъекций, но требует регулярного мониторинга состояния глаза и частых визитов к врачу.

Наиболее важным инструментом динамического мониторинга является оптическая когерентная томография (ОКТ). Это неинвазивный метод визуализации, позволяющий детально исследовать ретинальную структуру и выявить отёк или изменения в сосудистой системе глаза.

Помимо ОКТ, наблюдение включает проверку остроты зрения и осмотр глазного дна. Как правило, после начального курса ежемесячных инъекций пациенты должны проходить осмотр каждые 4-8 недель, что позволяет вовремя выявить ухудшение состояния и корректировать терапию.

Возможные осложнения и побочные эффекты

Анти-VEGF терапия является относительно безопасным методом, но, как и любая медицинская процедура, она не лишена риска побочных эффектов и осложнений. Наиболее распространённые местные побочные эффекты включают:

• воспаление или раздражение глаз: может возникнуть кратковременное покраснение и лёгкая боль после инъекции;
• кровоизлияние на поверхности глаза (субконъюнктивальное кровоизлияние): относительно безвредное состояние, которое может выглядеть пугающе, но обычно проходит самостоятельно в течение нескольких дней.

Серьёзные осложнения, такие как эндофтальмит (инфекция внутри глаза) или отслойка сетчатки, встречаются крайне редко и происходят в менее чем 1% случаев. Эти состояния требуют немедленного медицинского вмешательства, чтобы избежать необратимого повреждения глазной структуры.

В целом системным побочным эффектом анти-VEGF веществ является повышенный риск сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт или инфаркт, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Однако в офтальмологии такие риски минимальны, так препараты вводятся локально и в малых дозах.

Заключение

Заболевания сетчатки, такие как возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия и окклюзия вен сетчатки, представляют серьёзную угрозу для зрения миллионов людей по всему миру. Однако с появлением анти-VEGF терапии у пациентов появился шанс сохранить зрение и улучшить качество жизни. Современные препараты, такие как ранибизумаб, афлиберцепт и бролуцизумаб, доказали свою эффективность в отношении контроля прогрессирования заболеваний и восстановлении зрительной функции.

Несмотря на высокую стоимость лечения и необходимость регулярных инъекций, применение медикаментов, препятствующих эпителиальному росту, стало революционным шагом в лечении ретинопатий, изменив прогноз для многих пациентов. В будущем, с развитием новых препаратов и технологий, анти-VEGF терапия может стать ещё более успешной и доступной, предлагая людям новые надежды на сохранение зрения на долгие годы.

Использованная литература

1. Arrigo, A.; Bandello, F. Molecular Features of Classic Retinal Drugs, Retinal Therapeutic Targets and Emerging Treatments. Pharmaceutics 2021, 13, 1102.

2. Khanani AM (2022) Jahrestagung der American Society of Retina Specialists (ASRS), New York City, USA, 13.–16.07.2022

3. V. Kakkassery, S. Winterhalter, A. M. Joussen. Die Rolle der Anti-VEGF-Therapie in der Behandlung des diabetischen Makulaödems. Verlag Unser Wissen (24. Mai 2021). ISBN-10:620372257X ISBN-13:978-6203722574

4. Schaal, Karen & Engler, Christoph & Schütt, F. & Scheuerle, Alexander & Dithmar, S.. (2008). Intravitreale Anti-VEGF-Therapie mit Bevacizumab bei neovaskulärer AMD. Der Ophthalmologe. 105. 538-543. 10.1007/s00347-007-1638-2.