Ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий – это метод лечения ИБС за счет восстановления кровотока на месте сужения сосуда, обеспечивающего приток крови к сердцу. Целесообразность проведения операции определяется в индивидуальном порядке после проведения коронарографии.

Что такое стентирование сосудов сердца

Данная операция проводится одновременно с ангиопластикой. Последняя позволяет восстановить просвет коронарных артерий за счет введения баллона и его раздувания. Чтобы исключить повторный стеноз артерии (или рестеноз), осуществляется установка стента – металлической сетки. Это не позволяет артерии снова сужаться, что обеспечивает нормальное кровообращение.

Для чего делают операцию стентирования

Данная операция является одним из самых эффективных методов лечения ишемической болезни сердца. Вмешательство используют у пациентов с критическим сужением просвета коронарных сосудов. Процедура обладает следующими плюсами:

• простота выполнения манипуляции;
• техника практически бескровная;
• коронарная ангиопластика не требует применения общего наркоза;
• процедура отличается минимальным периодом восстановления;
• вероятность осложнений после стентирования сосудов минимальна.

Какие показания для операции 

Основными показаниями для проведения операции являются:

• острый инфаркт миокарда;
• стенокардия напряжения 3-4 класса после правильного подбора лекарственной терапии;
• нестабильная стенокардия;
• ишемия миокарда без болевого синдрома.

Возможными противопоказаниями к проведению операции являются:

• аллергическая реакция на йод;
• нарушение свертываемости крови;
• диаметр артерии менее 2 мм;
• тяжелая форма почечной недостаточности.

Альтернативные методы

В случае, когда стентирование не подходит по тем или иным причинам, назначается аортокоронарное шунтирование. Данный метод является более предпочтительным в случае, когда у больного имеются комплексные заболевания коронарных сосудов. У таких пациентов после АКШ значительно реже возникает необходимость в проведении повторной операции. Помимо этого, коронарное шунтирование будет более предпочтительной для пациентов с сахарным диабетом.

Некоторые специалисты рассматривают ротабляцию как альтернативный метод. На практике данная техника применяется при высокой степени кальцификации стенок артерий сердца, в ходе операции проводится «стачивание» отложений. После этого кальциевая крошка вымывается током крови.

В случае возникновения сомнений, рекомендуем воспользоваться вторым мнением для получения консультации компетентных врачей.

Имплантация стентов при инфаркте

В ходе операции внутри коронарной артерии устанавливается стент. Он представляет собой сетчатую трубку малого размера, основной задачей которой является поддержание нужного просвета артерии. В связи с этим среди врачей нередко встречается такое понятие, как «распорка».

Стент вводится в пораженную коронарную артерию после ее расширения. Последнее достигается за счет проведения баллонной дилатации через катетер. Целью операции является исключение повторного сужения артерии после ее расширения. На сегодня методика является наиболее распространенной и эффективной в лечении ишемической болезни сердца. Именно благодаря ей частота проведения шунтирования существенно уменьшилась.

Что представляет собой стент?

Сосудистый имплант (стент) - это металлическая конструкция, напоминающая сетчатое ограждение в форме трубки. Его также можно описать как крошечную растягивающуюся металлическую спираль диаметром от 2 до 5 миллиметров и длиной в несколько сантиметров. Задача, которую выполняет имплант - сначала расширить просвет, суженный отложениями, а затем поддержать его изнутри, чтобы артерия не закрылась снова. Это обеспечивает свободный ток крови по сосуду и минимизирует риск окклюзии, вызванной бляшками.

Виды стентов

В зависимости от состояния пациента и показаний врачи могут использовать различные стенты:

• металлические стенты без какого-либо покрытия (традиционный вариант, применяемый с 90-х годов);
• стенты с лекарственным покрытием;
• биоразлагаемые стенты.

Изначально для проведения операции применялись металлические стенты. Сегодня на смену пришли сетки с лекарственным покрытием. В качестве покрытия выступает препарат Паклитаксел, обладающий противораковым свойством. Также применяется покрытие с иммунодепрессантами Сиролимус, Эверолимус, Зотаролимус и так далее. За счет этого удается остановить процесс разрастания тканей в области стента на протяжении определенного периода. Это исключает повторное сужение артерии.

Согласно статистике, вероятность рестеноза (повторного сужения) при применении стентов с лекарственным покрытием составляет менее 10%. Для сравнения, вероятность повторного сужения при применении классических металлических стентов составляет 15-20%. В связи с этим стенты с покрытием особенно рекомендуется устанавливать пациентам с высоким риском рестеноза. Кроме того, покрытие с применением препарата Сиролимуса по своим характеристикам превосходит другие виды стентов. Вероятность проведения повторной операции при использовании таких стентов минимальна.

Стенты с лекарственным покрытием рекомендованы к применению у пациентов с тонкими артериями, при протяженных стенозах, при наличии сахарного диабета в анамнезе.

Кардинально отличаются от перечисленных биоразлагаемые стенты. Они изготовлены из полимеров на основе молочной кислоты. За счет этого они через 3 года полностью растворяются. Соответственно, по истечении этого периода в организме не остается никаких чужеродных предметов. Отдельные модели таких стентов могут иметь лекарственное покрытие, исключающее повторное сужение коронарной артерии.

Выбор стента имеет особенно важное значение. Поэтому при возникновении сомнений следует воспользоваться вторым мнением, получив консультацию врачей европейских клиник.

Как долго служит стент?

В принципе, срок службы сосудистых стентов не ограничен, вне зависимости от того, были ли они установлены после инфаркта или при его отсутствии. Может случиться так, что через некоторое время стент зарастает тканью и образуется новая окклюзия, однако это не означает, что имплант обязательно должен быть заменен. При необходимости просто может быть установлен еще один. Вмешательства по удалению стентов после их установки обычно не требуются.

В чем разница между стентом и шунтом?

Стент - это нечто вроде опорной конструкции, которая вновь раскрывает просвет закупоренного сосуда или поддерживает его открытым для беспрепятственного кровотока. Шунт же является отводящим каналом, через который кровь обходит заблокированный участок сосуда. Имплантация стента с помощью катетера менее сложна и менее рискованна, чем шунтирование, которое представляет собой операцию на сердце. Именно поэтому она, как правило, рассматривается в качестве первого средства в случае необходимости восстановления тока крови.

Чем современные стенты отличаются от старых имплантатов?

Около 20 лет назад стент представлял собой, по сути, довольно грубый металлический каркас, поскольку его стяжки были еще относительно толстыми. Их размер превышал 100 микрометров, то есть был больше диаметра человеческого волоса. В настоящее время они практически вдвое тоньше. Но главное отличие в том, что при использовании стентов первого поколения чаще возникал так называемый рестеноз, то есть повторное сужение артерий. Современные импланты состоят ил более тонких элементов и имеют лекарственное покрытие, что предотвращает рестенозирование.

Как проходит процедура стентирования?

На первом этапе проводится коронарография. Процедура заключается в получении фото и видео изображения артерий после введения контрастного вещества. Методика безопасна и высоко информативна. На основании полученных результатов определяют состояние атеросклеротической бляшки, целесообразность установки стента. Кроме того, по результатам коронарографии удается подобрать тип стента, его размер и диаметр.

В качестве дополнительного обследования назначается измерение фракционного резерва кровотока и МРТ.

Этапы проведения вмешательства:

• Врач создает прокол в артерии крупного размера (бедренной, лучевой, плечевой, локтевой) под местной анестезией. На коже создается насечка, стенка артерии прокалывается иглой, после чего в нее вводится проводник. На этом же этапе устанавливается интродюсер (специальный инструмент для создания доступа и введения инструментов).
• В устье артерии устанавливается катетер, вводится проводник ниже места сужения сосуда.
• По проводнику к месту сужения артерии доставляется баллон, с помощью которого предварительно расширяют пораженный участок.
• Далее под рентген-контролем вводится баллон со стентом и устанавливается на месте сужения.
• Баллон медленно раздувают до нужного объема под давлением 10-14 атм. После чего сдувают и извлекают.
• Чтобы оценить, насколько правильно установлен стент в артерии, проводят повторную коронарографию.
• Только после этого удаляют интродюсер, а место прокола прикрывается стерильной давящей повязкой.

После завершения процедуры пациент в течение суток должен соблюдать постельный режим. Место прокола тщательно контролируют в течение 24 часов. Через сутки повязку можно снять. 

Прогноз после лечения

Ангиопластика и стентирование существенно увеличивают поток крови через поврежденную артерию. За счет этого практически каждый пациент отмечает улучшение самочувствия. Уменьшается выраженность и частота болевых ощущений в груди, а также увеличиваются физические возможности человека.

В то же время, важно понимать, что стентирование не лечит ишемическую болезнь. Оно лишь позволяет избавиться от нарушения кровообращения в результате заболевания. Соответственно, для достижения положительного результата важно изменить образ жизни, регулярно принимать назначенные лекарственные средства и посещать врача.

В целом после операции качество жизни улучшается у 95% пациентов. Положительный эффект сохраняется минимум пять лет.

 

Послеоперационное наблюдение и лечение

При проведении плановой операции срок госпитализации составляет не более 2-3 суток. После завершения операции проводится контрольное обследование и после составления рекомендаций и назначений пациента отпускают домой. К привычному образу жизни человек может вернуться уже через неделю. По истечении этого срока разрешается выйти на работу. В случае, если стентирование проводилось по поводу инфаркта, период реабилитации увеличивается до месяца.

Для исключения осложнений важно четко соблюдать указания врача. Основными рекомендациями будут:

• полный отказ от курения и алкоголя;
• нормализация веса;
• снижение уровня холестерина в крови;
• стабилизация артериального давления;
• ведение активного образа жизни;
• контроль уровня сахара в крови.

Возможные осложнения

Ежегодно количество осложнений после операции снижается. Объясняется это усовершенствованием техники проведения процедуры и применением новых схем медикаментозной поддержки. Немаловажное значение имеет и опыт врачей.

Возможными осложнениями являются:

• спазм и диссекция коронарной артерии;
• острая окклюзия артерии;
• перфорация стенки артерии;
• аллергическая реакция на препараты;
• инфекция на месте введения катетера;
• ишемия нижних конечностей;
• нефропатия;
• кровотечение из места прокола;
• микроэмболия.

Большую часть осложнений удается предупредить на этапе подготовки за счет тщательного обследования больного.

Показанием к экстренному обращению к врачу будут следующие признаки осложнений:

• боль в месте введения катетера, гематома, кровотечение;
• выделение гноя из места пункции, повышение температуры;
• ощущение холода в руке, в месте прокола;
• чрезмерная слабость, боль в сердце.

Рестеноз 

Рестеноз – это повторное сужение сосуда после проведения операции. Объясняется избыточным ростом внутреннего слоя на стенках артерий, что затрудняет кровоток. Является одним из видов осложнений после стентирования. Признаки рестеноза возникают через 4-6 месяцев после операции. В случае, если в течение года после стентирования повторного сужения не возникает, его вероятность в дальнейшем снижается.

Реабилитация и препараты

Вероятность рестеноза снижается за счет точного соблюдения указаний врача. В обязательном порядке назначаются препараты для разжижения крови и нормализации уровня холестерина. Прием антитромботических препаратов снижает риск образования кровяных сгустков на стенках металлических стентов.

В рамках реабилитации важно исключить факторы, повышающие риск развития атеросклероза. Под запрет попадает курение, употребление жирной пищи, малоподвижный образ жизни. Больные после установки стента обязательно посещают кардиолога согласно установленного графика.

Что допустимо после стентирования 

Продолжительность реабилитации после инфаркта несколько увеличивается. Только после завершения острого периода разрешается вставать с постели, выполнять простые физические упражнения. В течение первых дней разрешается элементарная гимнастика в положении лежа.

Ходьба допустима после перевода в обычную палату. Продолжительность прогулок увеличивается постепенно. Объемы физической нагрузки контролируются врачом.

Для ускорения восстановления рекомендуется отказаться от курения и алкоголя, сократить употребление жирной и соленой пищи, уменьшить объем употребляемой соли до 4 грамм в сутки.

Второе мнение

Грамотность выбора лечения при ИБС имеет наиболее важное значение. В случае возникновения сомнений пациент может воспользоваться вторым мнением. Консультация врачей Европы позволит понять, правильно ли выбрана тактика лечения и реабилитации.

Второе мнение может потребоваться на следующих этапах:

• Выбор типа стента. Опыт врачей европейских клиник позволяет подобрать наиболее подходящий вариант стента с учетом состояния пациента.
• Выбор тактики медикаментозной поддержки после операции. Лекарственная терапия после хирургического вмешательства играет особенно важное значение, поэтому к назначению препаратов следует подходить внимательно.
• Выбор альтернативных методов лечения. Не всегда стентирование является оптимальным вариантом для конкретного пациента. В отдельных случаях более эффективной методикой является АКШ.

Ангиопластика и стентирование являются эффективным методом восстановления нормального кровообращения, в том числе и в экстренных случаях при инфаркте миокарда. Процедура не является сложной, но при этом дает возможность вернуть человека к активному образу жизни без болей и прочих симптомов ИБС.

 

Использованная литература

1. Dale T. Ashby MBBS, PhD, George Dangas MD, PhD, Roxana Mehran MD, Martin B. Leon MD First published: 22 April 2002 https://doi.org/10.1002/ccd.10209

2. Rigatelli G, Zuin M, Lee A. Coronary artery double stenting techniques and their results in complex left main bifurcation disease. Future Cardiol. 2020 Sep;16(5):497-504. doi: 10.2217/fca-2019-0081. Epub 2020 Jun 11. PMID: 32524885.
3. Kokkinidis DG, Waldo SW, Armstrong EJ. Treatment of coronary artery in-stent restenosis. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2017 Mar;15(3):191-202. doi: 10.1080/14779072.2017.1284588. Epub 2017 Jan 31. PMID: 28116914.
4. Sheth SD, Giugliano RP. Coronary artery stents: advances in technology. Hosp Pract (1995). 2014 Oct;42(4):83-91. doi: 10.3810/hp.2014.10.1145. PMID: 25502132.