Университетская клиника Кёльна делится опытом в лечении рака яичка

Рак яичек - редкое, но коварное заболевание: он поражает молодых и прогрессирует быстро.

Найти врача и медицинское учреждение с достаточным опытом – решающий фактор для эффективного лечения болезни.

Онкологи Германии полагаются только на специальные знания

Этот совет напрямую связан с тем, что не все специалисты хорошо разбираются в тонкостях лечения данных злокачественных опухолей, так как заболевание не является широко распространенным. Статистически на одного уролога в Германии приходится всего один пациент с раком яичка. Как следствие, 30 процентов немецких пациентов получают терапию, которая не соответствует директивам национального профессионального сообщества.  Это увеличивает число больных, которые не выздоравливают полностью, хотя при правильном подходе можно было бы достичь их полного излечения. Ошибки также повышают количество смертельных случаев, которые можно было бы предотвратить. Поэтому в Германии проводится тщательный отбор и сертификация клиник, которые могут проводить повторную экспертизу. Они пользуются общим (анонимным) электронным банком данных, что позволяет обмениваться мнениями и расширять знания каждого сертифицированного специалиста за счет «чужих» случаев.

Инстанция доверия – Университетская клиника Кёльнa

Один из центров высокой компетенции в лечении рака яичка – Урологическая клиника Университета Кёльн, которую возглавляет уролог с европейским и мировым именем профессор доктор медицинских наук Аксель Хайденрайх. Зачастую сюда поступают особо тяжелые пациенты на поздних стадиях развития болезни, которые не получили правильную или своевременную помощь в других профильных учреждениях. Ошибочная тактика приводит к тяжёлым осложнениям, требующим междисциплинарного подхода, поэтому  в таких случаях к лечению привлекаются также и врачи, представляющие другие направления медицины. Урологи Кёльнского университета занимаются научным обоснованием и практической разработкой основных директив, интегративных терапевтических концепций и инновационных методик, которые становятся официальными рекомендациями по лечению тестикулярного рака на национальном уровне.

Статистика указывает на группы риска

Каждый мужчина должен знать о рисках и правилах ранней профилактики. В частности, те, у кого в детстве было не опустившееся яичко, болеют этим злокачественным заболеванием в 2,5 - 8,8 раз чаще остальных. Риск повышается в 2-6 раз, если данная раковая опухоль была у отца или брата, хотя генетические механизмы пока еще не до конца изучены. Кроме того, в группу высокого риска входят пациенты, имевшие опухоль одного яичка, поэтому в целях профилактики им рекомендуется провести биопсию здорового органа.

Примерно 90 процентов тестикулярных новообразований являются злокачественными. Они, как правило, развиваются из так называемых плюрипотентных (способных образовывать множество себе подобных) стволовых клеток, которые под влиянием ряда факторов (внутренних, внешних, гормональных, генетических) трансформируются в злокачественные. Сначала эти изменения приводят к предраковому состоянию (карцинома in situ), когда пораженные клетки еще не могут метастазировать. Таковым, в частности, является тестикулярная интраэпителиальная неоплазия (ТИН) – промежуточная стадия на пути перерождения, которая без лечения неизбежно заканчивается раком.

Диагностика должна быть очень точной

Типичный признак рака яичка – безболезненное увеличение органа, которое можно определить наощупь. Следующий диагностический шаг – проведение сонографии и определение маркеров опухоли в крови: альфафетопротеина (АФП), хорионичекого гонадотропина (ХГЧ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Для надёжного подтверждения или исключения опухоли проводится паховая хирургическая эксплорация яичка. Если сомнений в наличии злокачественного процесса нет, пораженный орган полностью удаляется. В косметических целях на его место может быть установлен протез.

Если на предоперационном этапе нет определённости в том, является ли образование доброкачественным или злокачественным, то проводится энуклеация яичка с экстренной гистологией. Опытные патологоанатомы специализированного центра, как правило, безошибочно определяют биологическую сущность материала.

При этом пробы берутся с обоих полюсов и отправляются в специальном фиксирующем растворе на патологоанатомическое исследование с обязательной последующей иммуногистохимической дифференциацией при строгом соблюдении принципов окрашивания. Корректное соблюдение всей цепочки требований обеспечивает безошибочное выявление клеток тестикулярной интерэпителиальной неоплазии.

Если подтверждается одновременное или происходящее с некоторым интервалом поражение обоих яичек, в специализированных центрах проводится органосохраняющая терапия. Благодаря разработанной кёльнскими урологами еще в 1994 году концепции удается сохранить более 80 процентов гормональной активности пациентов, не подвергая их при этом риску рецидива в долговременной перспективе. Одним из условий этого метода является обязательная лучевая терапия, уничтожающая предраковые клетки в частично сохраненном яичке.

Таким образом достигается не только точнейшая дифференциация опухоли, но и оценка наличия или отсутствия ее васкулярной инвазии. Эта информация крайне важна для планирования последующей терапии. Например, сочетание эмбриональной карциномы с распространением процесса в сосуды в первой клинической стадии экстрагонадных (за пределами яичек) герминогенных образований очень часто сопровождается микроскопическими метастазами в лимфоузлы, что является показанием к проведению адъювантной (предоперационной) терапии.

Искусство определения стадии – ключ к успеху

При подтверждении экстрагонадной герминогенной опухоли следует провести расширенную диагностику для исключения метастазов. Как правило, это делается с помощью компьютерной томографии грудной клетки, брюшной полости и таза. В проведении ПЭТ-КТ для первичной диагностики нет необходимости.

Оценка снимков КТ, особенно региона забрюшинного пространства,  обязательно должна проводиться радиологом совместно с лечащим урологом, с особым вниманием на пути первичного лимфооттока от яичек. Таким образом обнаруживаются поражения в межаортокавальном регионе при правосторонней опухоли и в преаортальном и парааортальном регионе при левостороннем процессе, в обоих случаях на высоте почечных сосудов. Для адекватной оценки лимфоузлов требуется измерять их в определенных проекциях. Продольный диаметр размером в 1 см в зоне первичного лимфооттока при наличии соответствующих факторов риска практически всегда свидетельствует о наличии микрометастазирования и требует соответствующей терапии.

По результативности она не уступает КТ, но исключает лучевую нагрузку.

Результаты визуализирующей диагностики в совокупности с соответствующим сроку полураспада снижением маркеров опухоли (для АФП это 5-7 дней, для ХГЧ – 24-26 часов), а также их абсолютные значения после орхиэктомии, определяют дальнейший прогноз и наиболее целесообразную терапию. Не соответствующие сроку полураспада или образующие плато показатели онкомаркеров говорят о неблагоприятном прогнозе и требуют изменения терапевтической схемы.

Определение стадии рака яичка по классификации Лугано или IGCCCG (International Germ Cell Cancer Consensus Group) базируется на показателях маркеров опухоли и распространении локального поражения. Оценка по IGCCCG применяется при прогрессивном метастазировании и определяет интенсивность системной терапии.

Выбор терапии требует комплексного подхода

В Клинике урологии Университета Кёльн применяются все без исключения формы лечения рака яичка, включающие:

• хирургическое удаление;
• органосохраняющие операции;
• системную химиотерапию в первичных стадиях и при рецидивах;
• высокодозисную химиотерапию с трансплантацией стволовых клеток;
• кибер-нож для облучения метастазов спинного и головного мозга;
• резекцию остаточной опухоли при метастазах после проведения химиотерапии.

Лечение тестикулярной интраэпителиальной неоплазии

Если биопсия яичка выявила ТИН, обязательно проводится  терапевтическое вмешательство.

Только у мужчин, желающих зачать детей при нормальных данных спермограммы может применяться выжидательная тактика, требующая регулярного ультразвукового контроля и самостоятельного пальпирования. Если в таких случаях все же манифестируется вторая опухоль, врачи стараются провести органосохраняющую энуклеацию.

Терапией выбора при ТИН является локальная лучевая терапия общей нагрузкой 18-20 грэй. Если интраэпителиальная опухоль диагностируется в рамках определения способности к зачатию, то рекомендуется хирургическое удаление яичка, так как локальное облучение сопряжено с нарушением гормональной функции здорового органа.

Терапия двусторонних герминогенных опухолей

Примерно в 3,5 процентах всех случаев рака яичек герминогенные опухоли развиваются с обеих сторон - одновременно или последовательно. Раньше в таких случаях стандартной терапией было удаление обоих тестикул с последующим замещением тестостерона. Современные директивы отдают приоритет органосохраняющей энуклеации через паховый доступ.

С тех пор он регулярно оперирует этим методом и настаивает на том, чтобы такие вмешательства в принципе проводились только в центрах высокой компетенции. В них могут быть учтены все факторы, совокупность которых позволяет принять решение о целесообразности энуклеации: гормональный уровень, размер опухоли, здесь также есть лучшие возможности проведения адекватной лучевой терапии.

Согласно статистике урологической клиники Университета Кёльн, а также аналогичных германских центров лечения рака яичка, у пациентов с охраненными органами процент рецидивов не выше, а процент выздоровления не ниже, чем у мужчин, подвергшихся удалению обоих яичек. При этом гормональный статус мужчин остается удовлетворительным, замещение тестостерона не требуется.

Второе мнение существенно повышает шансы на успех

Урологическая клиника Университета Кёльн не только принимает на лечение большое число пациентов с раком яичка, включая самые сложные случаи, но и заочно консультирует тех, кто проходит лечение в других медицинских учреждениях Германии и мира. Тщательный анализ данных и экспертная оценка соответствия предпринимаемых мер актуальным клиническим рекомендациям завершаются предоставлением рекомендаций, которые зачастую существенно корректируют тактику, обеспечивая более благоприятный прогноз. Поэтому клиника получила национальное и международное признание как аккредитованный центр второго мнения по злокачественным опухолям яичка.

Использованная литература:

1. Albany, C., et al., Multidisciplinary clinic approach improves overall survival outcomes of patients with metastatic germ-cell tumors. Ann Oncol, 2018. 29(2): p. 341-346
2. Bertz, J., N. Buttmann-Schweiger, and K. Kraywinkel, Epidemiologie bösartiger Hodentumoren in Deutschland. Der Onkologe, 2017. 23(2): p. 90-96.
3. EAU, EAU Guidelines on Testicular Cancer. 2018, European Association of Urology