Hallux valgus, в быту - «косточки» или «шишки» на стопах - это распространенная ортопедическая проблема. Она вызывает боль и заставляет отказаться от изящной обуви. Разберемся в причинах, а также различных вариантах лечения весьма обычной, но очень неприятной патологии.
Как узнать, что у меня действительно hallux valgus?
Латинский термин hallux abducto valgus для обозначения этого заболевания впервые использовал немецкий хирург Карл Хютер в 1870 году. В переводе он означает «большой палец, отведенный наружу». В настоящее время используется сокращенный вариант, состоящий всего из двух слов. Так или иначе, речь идет о деформации первого (большого) пальца стопы, при которой первая плюсневая кость расходится со второй и выпячивается.
При выраженных деформациях искривляется также и сам большой палец. В этих случаях ноготь поворачивается внутрь. Еще одно заметное изменение - смещение большого пальца в сторону соседних пальцев, что приводит к искривлению стопы.
Типичные жалобы и возможные осложнения
Чаще всего беспокоит боль, вызванная тем, что «шишка» трется об обувь. Возникают синяки, иногда также и воспаление синовиальной сумки в области сустава (бурсит).
Из-за неправильного положения нарушается опорная функция стопы. Образуются болезненные мозоли, а вес переносится на другие, гораздо менее приспособленные для этого пальцы. Случаются даже так называемые усталостные (стрессовые) переломы.
Направленный наружу большой палец ноги заставляет маленькие пальцы сгибаться, что со временем приводит к когтевидной и молоткообразной деформации других пальцев. Второй палец стопы вынужден подниматься вверх, и постоянное давление может закончиться разрывом связок плюснефалангового сустава (подошвенной пластины). В результате происходит вывих, и второй палец смещается внутрь (так называемый «палец-наездник», возвышающийся над соседним). Все эти изменения причиняют пациенту сильную боль.
Отчего отклоняется палец и можно ли это предотвратить?
Существует несколько теорий относительно причин данной патологии, одна из которых - гипермобильность большого пальца.
Она характерна для приматов, именно благодаря ей обезьяна может хватать предметы нижней конечностью. Точнее, благодаря тому, что ее предплюсневой сустав позволяет совершать вращательные движения. Человеческая стопа утратила такую способность в ходе эволюции: у нас этот сустав неподвижен и служит только для перераспределения нагрузки.
У тех, кто имеет вальгусную деформацию, эта функция в той или иной мере сохранена. Поэтому предрасположенность к развитию патологии является врожденной. Она может проявиться уже в детстве и передается по наследству. При этом женщины страдают значительно чаще, чем мужчины.
Эффективных способов предотвратить неприятные изменения не существует. Бандажи, ортезы или разгибатели пальцев стопы могут принести временное облегчение, но не могут исключить появление «шишек» или остановить прогрессирование болезни.
Какую обувь лучше носить при вальгусной деформации большого пальца стопы?
Лучшая обувь при таком состоянии – та, которая уменьшает давление на переднюю часть стопы, поддерживает ее естественную механику и обеспечивает достаточное пространство для пальцев. Вот некоторые характеристики, которые важны при выборе подходящей обуви для людей с hallux valgus:
- Широкий носок обеспечивает достаточное пространство для пальцев, что помогает уменьшить давление и обеспечивает более естественное положение пальцев ног.
- Невысокий подъем (разница между высотой пятки и носка) минимизирует нагрузку.
- Гибкая подошва обеспечивает естественное движение и способствует укреплению мышц стопы.
- Мягкая стелька поглощает удары и повышает комфорт, особенно при наличии боли.
- Регулируемые застежки (липучки или шнурки) обеспечивают индивидуальную посадку и лучшую поддержку.
- Мягкий и эластичный материал верха предотвращает появление точек давления и повышает комфорт.
- Индивидуальные ортопедические стельки поддерживают мышцы и стабилизируют походку.
Какие обследования необходимы для диагностики заболевания?
Для постановки диагноза достаточно клинического осмотра. С его помощью опытный врач может установить степень деформации и подвижности первого плюснефалангового сустава, выявить признаки артроза, чрезмерной подвижности первого пальца и смещения мизинца. Этот диагностический метод также дает важную информацию для возможной операции, включая оценку кровообращения, наличие сенсорных нарушений (полинейропатии), патологий задней части стопы (например, опущенный свод, укорочение ахиллова сухожилия и т.д.).
Рентгенологическое исследование стопы под нагрузкой (в положении стоя) предоставляет дополнительные существенные данные для выбора вида хирургического лечения.
Hallux valgus и hallux rigidus: в чем разница?
Ригидный большой палец стопы (hallux rigidus) «конкурирует» с вальгусной деформацией, лишь немногим уступая ей в частоте. Оба патологических состояния поражают большой палец и имеют схожие проявления. Однако, если в случае hallux valgus речь идет только о нарушении формы пальца, hallux rigidus – это истончение его суставного хряща (артроз). При этом первое состояние может стать причиной второго.
Стадии вальгусного искривления
В зависимости от характера изменений различают три стадии заболевания.
| Стадия | Положение большого пальца | Положение «косточки» |
| I | начинает смещаться внутрь | не выступает наружу |
| II | отчетливо смещен вовнутрь | выступает наружу |
| III | смещен настолько, что перекрывает соседний | сильно выступает наружу |
Существуют ли консервативные методы лечения?
На ранних этапах симптомы можно облегчить и без операции. Ношение обуви, обеспечивающей достаточное пространство для стопы, уменьшает трение. Также можно использовать силиконовые распорки, которые защищают искривленные пальцы от трения, однако деформацию они не исправляют.
Некоторое облегчение могут принести индивидуально изготавливаемые стельки. Хорошие результаты показывают и различные физиотерапевтические методы, особенно специально разработанные комплексы упражнений.
Когда необходима операция?
В большинстве случаев операция рекомендуется, если боль не удается облегчить консервативными мерами, постоянное трение приводит к образованию болезненных точек давления и мозолей, а также к неправильному положению других пальцев.
Исключение составляют случаи, когда она выражена слишком сильно, и без коррекции может привести к артрозу.
Что касается детей, большинство специалистов считает, что из-за высокой вероятности рецидива к оперативному лечению не стоит прибегать до завершения периода роста ребенка.
Какие операции существуют?
Хирургическое лечение - единственный способ окончательно исправить деформацию и избавиться от боли. На сегодняшний день описано более 100 методик. Выбрать наиболее оптимальный вариант, который обеспечит наилучший результат в каждой конкретной ситуации, - задача, посильная только для очень опытных ортопедов, специализирующихся на проблемах стопы.
При этом целью является устранение всех имеющихся дефектов (например, сопутствующего искривления мизинца и/или заднего отдела стопы) за одну операцию.
Во всех случаях вмешательство затрагивает кости и является по своей сути остеотомией, то есть разделением костей. Выпрямить большой палец, работая только с мягкими тканями, невозможно.
Операция может быть выполнена стандартным, открыто-хирургическим способом, или минимально-инвазивно. Второй вариант является более предпочтительным, однако предлагается только клиниками и врачами, имеющими соответствующий уровень квалификации.
Минимально-инвазивная шевронная (V-образная) остеотомия в сочетании с остеотомией Акина
Показания: легкая и средняя степень деформации. Вмешательство обычно проводится под общим наркозом, однако возможны и спинальная или местная анестезия.
Во время манипуляции пациент лежит на спине, а стерильно вымытая и накрытая стопа размещается на рентгеновском аппарате, с помощью которого контролируются все дальнейшие действия. Это избавляет от необходимости в обескровливании операционного поля, поэтому тепловое воздействие на кость минимизируется и уменьшается послеоперационный отек.
Первый этап - шевронная остеотомия.
С внутренней стороны, прямо перед выступающей косточкой делается разрез длиной 2 см. Через него в кость вводится малоинвазивный расширитель с тонким наконечником. Во время его работы кожа охлаждается струей воды, чтобы исключить тепловые повреждения.
Далее осуществляется V-образное рассечение головки первой плюсневой кости у ее шейки. Сустав не раскрывается, что позволяет избежать его послеоперационной тугоподвижности.
Затем в тело кости через небольшой разрез вводится специальный инструмент, чтобы сдвинуть ее головку наружу.
Для фиксации используются канюлированные винты, обеспечивающие точное позиционирование фиксирующего материала. Один из них наискось закрепляется в двух местах плюсневой кости, а второй через костномозговой канал устанавливается в головку кости. Выступ, образующийся из-за смещения почти на одну ширину кости, удаляется с помощью фрезера.
Следующий этап – остеотомия по Акину. Через небольшой разрез у основания большого пальца разделяется проксимальная фаланга, за счет чего большой палец выпрямляется. Это положение фиксируется специальной повязкой (тейпом).
Через шесть недель после операции проводится рентгенологический контроль, чтобы убедиться в полном заживлении кости. После этого тейп можно снимать и носить обычную обувь. С этого момента пациентам рекомендуется ежедневно выполнять упражнения на движения пальцев стопы. Цель - добиться разгибания плюснефалангового сустава на 90°.
Артродез по Лапидусу
Показания: сильная деформация и нестабильность предплюсневого сустава.
Эта хирургическая техника обладает наибольшим потенциалом коррекции в случаях, когда описанный выше более щадящий вариант уже невозможен. Однако артродез противопоказан на поздних стадиях с сильным износом метатарзофалангового сустава.
Во время операции пациент лежит на спине на операционном столе под общей анестезией. Первый шаг - рассечение капсулы плюснефалангового сустава с внешней стороны. Это делается через небольшой разрез в пространстве между пальцами ног. Над 1-й пальцевой костью производится разрез длиной около 10 см.
Сустав обнажается, его поверхности аккуратно зачищаются и удаляется выпирающая клином часть кости. Первая плюсневая кость соединяется с костью предплюсны и за счет этого отводится кнаружи. Положение временно фиксируется с помощью двух проволок.
Затем со стороны подошвы закрепляется пластина с угловой стабильностью, после чего устанавливаются винты. Один из них пересекает место соединения. Остальные винты имеют резьбовую головку, которая ввинчивается в пластину и обеспечивает дополнительную стабильность.
Через L-образный разрез капсулы хирург вскрывает метатарзофаланговый сустав большого пальца, удаляет выпуклую часть головки, производит уменьшение объема внутренней части капсулы и закрывает рану.
После операции для иммобилизации стопы необходимо ношение бандажной обуви в течение шести недель, при этом полный вес нога может выдерживать уже с первого послеоперационного дня. На вторую ногу рекомендуется надевать обувь с подъемом для выравнивания длины конечностей.
Через шесть недель проводится рентгеновский контроль для подтверждения полного заживления костей, после чего можно носить обычную обувь.
Пациентам рекомендуется держать ногу в приподнятом положении, избегать длительных прогулок, также помогает лимфодренаж.
Открытая шевронная остеотомия
Показания: легкая и умеренная степень вальгусной деформации. Головка первой плюсневой кости рассекается через разрез длиной около 5 см в форме буквы "V", смещается наружу и фиксируется винтом. Вмешательство затрагивает не только кости, но и мягкие ткани: суставная капсула и сухожилие на внешней стороне большого пальца ноги рассекаются, а внутренняя часть капсулы сшивается.
Относительными противопоказаниями являются нестабильность плюснефалангового сустава или очень узкая плюсневая кость.
Неприятным последствием, как и при любой другой открытой операции, является некоторое ограничение движений в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы. Еще один недостаток метода – не очень высокий потенциал коррекции.
Операция Ревердина-Грина
Данная техника показана при hallux valgus легкой и средней степени с искривлением суставной поверхности. При этом плюсневая кость рассекается близко к пальцу, как при открытой шевронной остеотомии. С одной стороны выпиливается клинообразное отверстие. Головка выталкивается наружу и поворачивается таким образом, чтобы суставная поверхность была выровнена перпендикулярно продольной оси плюсневой кости.
Z-образная («шарфная») остеотомия
Слово «шарф» в названии операции описывает форму разреза кости, выполняемого хирургом. Плюсневая кость рассекается в форме буквы "Z", головка смещается кнаружи и фиксируется двумя винтами. Этот метод позволяет исправить более выраженную деформацию, но при этом он гораздо сложнее предыдущих.
Остеотомия плюсневой кости вблизи основания
При выраженном смещении с сильным отклонением 1-го луча метатарзальная кость рассекается вблизи основания в форме клина. После удаления клина плюсневая кость выворачивается наружу и фиксируется пластиной и винтами.
В другом варианте кость рассекается прямо, а треугольный зазор создается путем поворота плюсневой кости наружу. Фиксация осуществляется с помощью пластины со штифтом в области щели.
Теоретически эти методы могут исправить выраженную вальгусную деформацию, не повреждая плюснефаланговый сустав. Однако недостатками являются высокая частота рецидивов и нарушения заживления, а также боли в области над пластиной, из-за которых ее в результате приходится удалять.
Техника Бёша
Особенностью этого метода является инновационная фиксация. Как и при малоинвазивной шевронной остеотомии с остеотомией Акина, плюсневая кость рассекается через небольшой разрез снаружи сустава и выталкивается наружу. В большой палец снаружи вставляется проволока, которая продвигается вдоль кости в углубление, а затем выводится через кожу наружу. Примерно через 6 недель она удаляется в рамках безболезненной процедуры, не требующей анестезии.
Однако конец проволоки остается открытым, что может причинять неудобства и имеет теоретический риск инфицирования.
Операция Штоффеллы
В этом случае также используется метод фиксации. Остеотомия выполняется через небольшой разрез снаружи сустава. После смещения коррекция фиксируется с помощью интрамедуллярного имплантата. Он состоит из компонента, который расширяется в кости, и компонента, который навинчивается на головку.
Преимуществами здесь также являются внесуставная остеотомия, уменьшение послеоперационной тугоподвижности сустава и один небольшой разрез. Но после коррекции на уровне места остеотомии остается костный выступ, лишь небольшую часть которого можно удалить, не нарушив стабильность. Еще одним недостатком является относительно большой имплантат и расположение компонента с винтовой фиксацией на внутренней стороне головки. По этой причине имплантат часто приходится удалять во время второй операции.
Насколько успешной может быть коррекция hallux valgus?
Если использована наиболее подходящая техника, и все сделано правильно, полная коррекция может быть достигнута навсегда в более чем 95 % случаев. Вероятность рецидива в большинстве случаев зависит от мастерства хирурга, от того, насколько правильно выбран метод вмешательства, а также от его технического исполнения. Поэтому в специализированных клиниках процент успеха очень высок, а в неспециализированных, напротив, может достигать всего 30-50%.
К какому врачу обращаться по поводу выпирающих косточек на ногах?
В принципе, проблемы стоп относятся к области компетенции ортопеда и подолога. При этом подолог не является врачом, а занимается, например, вросшими ногтями или удалением мозолей, может порекомендовать стельки, провести физиотерапию и дать совет по уходу за стопами, а также распознать случаи, требующие хирургического вмешательства. Если же речь заходит о лечении, необходима помощь ортопеда, в идеале это должен быть специалист по хирургии стопы.
Коррекция вальгусной деформации требует очень хорошего знания анатомии, физиологии и физиопатологии этого органа опорно-двигательного аппарата. Важное значение имеет и практический опыт.
Только в этом случае можно рассчитывать на достаточный уровень квалификации. Ее официальным подтверждением являются сертификаты профессиональных сообществ.
Зачастую к таким хирургам обращаются и за вторым мнением по заболеваниям стопы, которое, при обращении через специализированный сервис, может быть предоставлено и дистанционно. Такие консультации помогают получить более точное представление о возможных способах исправления дефекта, выбрать оптимальный метод операции, или спланировать последующий очный прием для проведения вмешательства.
Использованная литература
- Jörg Halfmann. Der Hallux valgus. Reihe "Den Fuß verstehen". Podo-Taping-Academie, ISBN 978-3-00-060961-9, 1. Auflage 2019
- Tonio Gottlieb. Hallux valgus Deformität. In: Der Fußchirurg. Dr. med. T. Gottlieb, 24. Juni 2021
- Vincent J. Hetherington. Hallux Valgus and Forefoot Surgery. Churchill Livingstone, 1994 ISBN 044308775X, 9780443087752
Комментарии — 0