Второе мнение по заболеваниям стопы и голеностопа

В повседневной жизни мы не обращаем внимания на свои стопы, пока они не заболят. И только тогда, ощущая дискомфорт при каждом шаге, начинаем понимать, как важно, чтобы они были здоровыми.

Болезни стоп проявляются различными симптомами: болью, отеками, деформацией, кожными высыпаниями, ранами, изменением цвета и температуры кожи и т. д. Когда такие проблемы возникают, выясняется, что найти правильного врача не так-то просто. Кто это должен быть - ортопед, ревматолог, дерматолог, или, может быть, подолог? Верный ответ – специалист по заболеваниям стопы и голеностопа, способный правильно определить причину проблемы и способ ее решения с учетом всех особенностей органов и систем этой сложной части тела. Если такого доктора не удается найти поблизости, личный прием вполне может заменить дистанционная консультация.

Важное из анатомии

Завершающая часть нижней конечности (стопа)  - это сложная структура, состоящая из 26 костей, 33 суставов, 20 мышц и более 100 связок. Она позволяет нам ходить, бегать и прыгать и устроена таким образом, что может приспосабливаться к различным поверхностям.

При ходьбе вес тела распределяется в основном на пятку и подушечки пальцев. Свод стопы выполняет функцию амортизатора. Многокомпонентное строение и множество суставов позволяют совершать разнообразные движения и выдерживать большие нагрузки. Связки выполняют стабилизационную функцию, а многочисленные мышцы позволяют стопе и пальцам поворачиваться внутрь и наружу, сгибаться и разгибаться. Такая подвижность необходима для выполнения множества повседневных действий.

Болезни стопы и голеностопа

К сожалению, даже самый совершенный механизм подвержен износу и внешним воздействиям. Поэтому боль и другие жалобы могут возникнуть как в результате возрастных изменений, так и травм или хронических заболеваний. Проблемы стопы и голеностопа можно разделить на несколько групп.

Деформации пальцев ног

К наиболее распространенным проблемам стопы относится неправильное положение и форма пальцев, которое может быть приобретенным или врожденным. В результате из-за трения в обуви образуются точки давления и болезненные мозоли, а раны могут привести к сильному воспалению.

Hallux valgus, то есть выпирающая косточка на ноге (из-за отклонения первого пальца стопы кнаружи) – очень распространенная патология данного типа. Одна из наиболее убедительных версий относительно причин такого дефекта – гипермобильность большого пальца, которая является врожденной, и поэтому он может наблюдаться даже у маленьких детей и прослеживаться из поколения в поколение. Предотвратить развитие заболевания практически невозможно, но существуют эффективные методы хирургической коррекции. Во всех случаях речь идет об остеотомии – то есть коррекции кости, так как выпрямить палец, затронув только мягкие ткани, не получится. Среди имеющихся возможностей наиболее предпочтительными являются минимально-инвазивные методики, однако их предлагают только специализированные центры.

Hallux rigidus - это дегенеративное заболевание метатарзофалангового сустава большого пальца стопы. В отличии от hallux valgus, в этом случае большой палец не отклоняется в сторону других, а остается в большинстве случаев прямым, при этом подвижность метатарзофалангового сустава ограничена. Это состояние не только нарушает эстетический вид, но и может вызывать функциональные нарушения и боль, которая сначала беспокоит только в движении, а затем проявляется и в покое.

При выраженных симптомах применяются внутрисуставные инъекции стероидных противовоспалительных и/или гиалуроновой кислоты и физиотерапия. К хирургии прибегают, если исчерпаны все консервативные методы. В зависимости от клинической ситуации и стадии могут рассматриваться хейлэктомия (удаление костных наростов), остеотомия или (при тяжелом артрозе) артродез (то есть сращение метатарзофалангового сустава). Все эти манипуляции при наличии у хирурга соответствующей квалификации могут быть выполнены через минимальные разрезы.

Для других видов деформации (молоткообразные, крючковидные, перекрещивающиеся пальцы) в специализированных центрах также могут быть предложены различные консервативные и хирургические варианты лечения.

Деформации заднего отдела стопы

Дисбаланс различных мышц стопы и голени приводит к развитию сложных деформаций стопы. Результатом перекоса пятки или изменения высоты становятся аномальная походка, неправильной перенос веса и сильные боли.

Способ решения таких проблем зависит от их характера (плоская стопа, полая стопа, варусная стопа/косолапость, остроконечная стопа, или так называемая пяточная стопа), стадии заболевания, возраста пациента и других индивидуальных обстоятельств. В одних случаях достаточно бывает ношения стелек или специальной обуви, в других необходимы хирургические вмешательства.

Артроз суставов

Как и крупные (тазобедренные и коленные), суставы стоп также подвержены износу. В одних случаях он бывает связан с перенесенной травмой,  в других – со сформировавшимся в силу тех или иных причин неправильным положением задней части стопы. Так или иначе, потеря хряща приводит к трению между суставными поверхностями с соответствующей симптоматикой.

В частности, при артрозе голеностопного сустава основным симптомом является боль. Почти при всех формах остеоартроза боль первоначально возникает только при нагрузке на сустав. Постоянным  спутником заболевания является скованность суставов, которая усиливается по мере износа хряща.

Симптомы развиваются волнообразно. Вначале болевые фазы кратковременны, но постепенно они становятся все более продолжительными и частыми. Их могут провоцировать чрезмерные физические нагрузки или изменения погоды. На последней стадии они могут возникать даже в состоянии покоя.

Другой признак артроза голеностопного сустава – припухлость, обусловленная суставным выпотом. Также возникают костные наросты (остеофиты), которые приводят к трению с обувью. Из-за нарушения костных структур возникает перекос стопы и, как следствие, неустойчивая походке, а также к частое подворачивание голеностопа.

В качестве хирургического лечения на ранних этапах может рассматриваться удаление остеофитов, которое обычно проводится с помощью малоинвазивной артроскопии. Если артроз голеностопа сочетается с дефектами стопы, положительный эффект дает их коррекция. Хотя сам остеоартроз таким способом не устраняется, нормализуется распределение нагрузки и процесса развития артроза замедляется.

На поздних стадиях рекомендуется артродез, то есть искусственное обездвиживание верхней части голеностопного сустава, которое возвращает конечности опорную функцию. Замена голеностопного сустава (то есть имплантация эндопротеза) имеет очень ограниченные показания и подходит только пожилым пациентам, ведущим активный образ жизни. Хотя современные модели эндопротезов показывают очень хорошие результаты, проблемами пока остаются необходимость в частой замене импланта, что связано с большой потерей  костного вещества.

Заболевания ахиллова сухожилия

Ахиллово сухожилие - самое сильное сухожилие в человеческом теле. Напрягая икроножные мышцы, оно поднимает вес всего тела при каждом шаге. Чрезмерная нагрузка приводит к его повреждению, а в некоторых случаях и к разрыву.

Ахиллодиния

Боль вдоль ахиллова сухожилия, вызванная воспалительными изменениями (ахиллодиния) - это воспаление сухожилия примерно на 5 см выше места его присоединения на пятке. Важно отличать его от боли в пятке при экзостозе Хаглунда из-за совершенно разных терапевтических подходов.

Целью лечения является уменьшение воспаления и восстановление архитектоники сухожилия. Оно включает почти исключительно консервативные меры.

В острой фазе рекомендуется уменьшить нагрузку на сухожилие. Для этого голеностопный сустав иммобилизуют в ходунках или гипсовой шине и, при необходимости, назначают частичную опору на костыли. Пероральная обезболивающая терапия противовоспалительными препаратами и периодическое охлаждение также способствуют снятию воспаления. Глубокая стимулирующая радиотерапия, ударно-волновая терапия и  также инъекции аутологичной кондиционированной плазмы (ACP) также доказали свою эффективность. В хронической фазе центральную роль играет физиотерапия. Тренировки стимулируют регенерацию сухожилия, а воспалительные спайки сухожилия с сухожильной оболочкой устраняются с помощью глубокого массажа.

Разрыв ахиллова сухожилия

Ежегодно эту травму получают 11-37 человек на 100 000 населения. Мужчины страдают в 2-12 раз чаще, чем женщины. Более всего страдают две группы пациентов: молодые спортсмены в возрасте 25-40 лет или пациентов с хроническими заболеваниями сухожилий после 60 лет.

Травматические разрывы ахиллова сухожилия у молодых спортсменов часто хорошо поддаются консервативному лечению. Разрывы ахиллова сухожилия у пожилых пациентов с хроническими тендинопатиями, а также разрывы с остаточным дефектом на сонографии в заостренном положении стопы требуют сшивания сухожилия. Классические процедуры выполнялись через длинный разрез и часто сопровождались нарушениями заживления ран и инфекциями. Современные методики позволяют накладывать швы через мини-доступы или даже чрескожно. Это означает, что таких серьезных осложнений можно избежать.

Боль в пятке

Каждый пройденный километр – это 60-тонная нагрузка на ноги. Они способны выдержать многое, но лишь до определенного предела. В конечном итоге многократные удары о твердые поверхности и ношение недостаточно мягкой обуви могут вызвать боль в пятке - самую распространенную проблему стопы. Она может возникать из-за воспаления связок и сухожилий вокруг пятки или костных разрастаний. К сожалению, многие пациенты игнорируют такие симптомы. В результате боль со временем становится хронической и гораздо труднее поддается лечению.

Пяточная шпора (плантарный фасциит)

Плантарный фасциит (также известный как пяточная шпора) - это раздражение или воспаление связки, проходящей вдоль подошвы стопы (плантарной фасции). С такой проблемой хотя бы раз в жизни встречается каждый 10-й житель планеты.

Слово "шпора" относится к небольшому выпячиванию на пяточной кости, которое хорошо видно на рентгеновском снимке. Однако истинной причиной болезненных симптомов является не оно, а хроническое раздражение плантарной фасции. Оно приводит к воспалительным изменениям с отеком и повышенной чувствительностью. Поэтому у некоторых пациентов шпора, обнаруживаемая при рентгеновском исследовании, не вызывает жалоб, а у других, наоборот, боли проявляются при отсутствии костного выступа. Так что правильным с медицинской точки зрения диагнозом является "плантарный фасциит", то есть воспалительное раздражение плантарной фасции под подошвой стопы.

Вначале боль в пятке возникает только при длительных нагрузках, например, при долгой ходьбе, но затем начинает беспокоить при обыденных действиях. Без лечения она может стать мучительным постоянным состоянием даже в покое и ночью, с которым очень трудно справиться.

Терапия такого заболевания практически всегда ограничивается консервативными мерами и может включать:

• Ношение мягкой подкладки под пятку, поглощающей ударную нагрузку.
• Упражнения на растяжку ахиллова сухожилия или ночные шины, уменьшающие напряжение тканей сухожилия.
• Ежедневный массаж с помощью мяча для гольфа, стеклянная бутылка или валика (прокатывание по болезненной области стимулирует заживление).
• Ультразвуковое воздействие и ударно-волновая терапия на раздраженную ткань, улучшающие кровообращение и стимулирующие регенерацию тканей.
• Местные инъекции кортикостероидов при очень сильных болях (уменьшают воспаление и делают возможным проведение физиотерапии).
• Инъекции ботокса (при неэффективности других методов).

Эта процедура может быть выполнена как обычным открытым способом, так и эндоскопически. Выбор типа операции в каждом конкретном случае зависит от индивидуальных анатомических особенностей тканей. Иногда необходимо также "высвободить" нерв, проходящий под пяткой. Это небольшая процедура, которую обычно проводится амбулаторно.

Экзостоз Хаглунда

Этим термином обозначают боль в пятке, вызванную хроническим воспалением места прикрепления ахиллова сухожилия. Пациенты часто ощущают наличие "шишки" на задней поверхности пятки и жалуются на боль в задней части пятки и невозможность ношения закрытой обуви.

Острые фазы заболевания можно лечить симптоматической терапией боли (противовоспалительными препаратами, например, ибупрофеном). Также помогают криотерапия, иммобилизация в специальных ходунках и сокращение физических нагрузок.

В хронической фазе проводится рентгенотерапия, ударно-волновая терапии, а также инфильтрации местных анестетиков. Однако консервативные меры часто оказываются недостаточными, особенно если костное выпячивание очень выражено. В таких случаях рекомендуется удаление экзостоза.

На ранних стадиях это можно сделать малоинвазивно, но на поздних этапах, когда появляются кальцификаты в структуре сухожилия или так называемая задняя пяточная шпора, показана открытая операция (открытая кальканеопластика).