Рак простаты

 

Рак предстательной железы (РПЖ, карцинома) — одна из самых распространенных злокачественных опухолей у мужчин. Встречается преимущественно у лиц старше 40 лет, при этом в большинстве случаев выявляется в возрасте 50-70 лет. Затрудняет диагностику на ранних этапах то, что болезнь протекает практически бессимптомно. 

Определение болезни

Этот вид онкологии развивается из эпителиальных клеток органа. Он прогрессирует достаточно медленно, поэтому есть шанс своевременно обнаружить и вылечить заболевание. 

Карцинома может поражать одну дольку простаты или распространяться по всему ее объему, попутно прорастая в мочеиспускательный канал (уретру), мочевой пузырь и другие рядом расположенные органы. Отделившиеся от материнской опухоли онкоклетки сначала оседают в близлежащих лимфоузлах, а затем, по мере роста новообразования, попадают в кровоток и переносятся в отдаленные части тела, давая начало метастазам в печени, легких, костях. 

Распространенность

В мире ежегодно регистрируется около 1,3 млн новых случаев заболевания, в том числе в Европе — 449,8 тыс., в Северной Америке – 234,3 тыс., в Азии – 297,2 тыс. Болезнь наблюдается практически на всех континентах планеты. Среди онкозаболеваний у мужчин РПЖ занимает второе место, уступая лишь раку легкого. 

Считается, что после 80-летнего возраста эта птология встречается у подавляющей части мужского населения, но у многих находится в латентном состоянии (от лат. latentis — скрытый, невидимый), поэтому не имеет клинически значимых проявлений. 

Причины

Хотя они до конца неизвестны, в число основных факторов риска входят:

• Географическая и этническая принадлежность. У афроамериканцев, являющихся жителями США, карцинома предстательной железы встречается на 60% чаще, чем у белых американцев. А у китайцев, проживающих непосредственно на своей исторической родине, наблюдаются самые низкие показатели заболеваемости. 
• Генетическая предрасположенность. Риск возрастает вдвое, если болезнью страдали отец или брат, и в 5-11 раз, если болели 2 и более родственника. 
• Возраст. Среди жителей США, например, на каждые 100 тыс. РПЖ встречается у 44 человек в возрасте до 65 лет, и у 900 мужчин 65-74 лет. 

Симптомы рака предстательной железы

Вначале РПЖ обычно протекает незаметно для самого пациента, и такая картина может наблюдаться на протяжении многих лет. Другой вариант - проявления злокачественной опухоли так схожи с проявлениями доброкачественной аденомы или обычного воспаления (простатита), что без специального лабораторно-инструментального обследования могут ввести в заблуждение даже врачей. 

Симптомы карциномы разделяют на несколько основных групп, связанных со следующими факторами:

• Нарушением мочеиспускания - прерывистость струи мочи или ее ослабление; учащение мочеиспускания (нормальная частота для взрослого человека - 4-9 раз днем и 0-1 раз ночью), ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, непроизвольное мочеиспускание во время физической активности, смеха, кашля (стрессовое недержание), периодические неконтролируемые подтекания мочи в сочетании с сильным внезапным позывом к мочеиспусканию (императивные позывы).
• Местным прогрессированием злокачественной опухоли - появление крови в сперме или моче (гематурия, гемоспермия), разной степени выраженности эректильная дисфункция, боли в надлобковой области, промежности.
• Появлением отдаленных метастаз - отеки нижних конечностей в случае нарушения оттока лимфы; боли в костях, области поясницы; последствия сдавления спинного мозга - нарушение чувствительности, паралич нижних конечностей и пр. 

Как распознать первые признаки карциномы простаты

Так как новообразование в большинстве растет достаточно медленно, оно долгое время себя никак не проявляет. Однако заподозрить патологию в самом начале можно с помощью  лабораторной и визуализирующей диагностики, то есть определения уровня ПСА (простат-специфического антигена) в крови и ультразвукового исследования через прямую кишку (ТРУЗИ). Поэтому специалисты рекомендуют регулярно проходить профилактическое обследование всем мужчинам в возрасте от 50 лет, а при наследственной предрасположенности - с более раннего возраста.

По мере роста опухоли увеличивающийся в размерах орган начинает сдавливать мочеиспускательный канал. Из-за этого многие пациенты впервые приходят на прием к доктору с жалобами на нарушение мочеиспускания: 

• изменение характера струи мочи, 
• затруднение мочеиспускания, 
• появление стрессового недержания или императивных позывов. 

Реже впервые болезнь заявляет о себе гематурией, гемоспермией или возникновением эректильной дисфункции.

Классификация рака предстательной железы. Тактика лечения в зависимости от распространения

В первую очередь используется TNM-классификация, которая последний раз пересматривалась в 2017 г. В ее основе — 3 ведущих характеристики любого онкологического процесса:

• Т (tumor) — размеры и распространенность материнской (первичной) опухоли предстательной железы.
• N (nodulus) — поражение лимфоузлов.
• М (metastasis) — наличие или отсутствие отдаленных метастаз. 

На основании ее онкологи обычно выделяют 4 стадии болезни, учитывая как местное распространения опухоли, так и наличие или отсутствие отдаленных метастаз. Для этого чаще других используются такие методы визуализации новообразования, как УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ-КТ и др. 

Специфическими именно для рака предстательной железы принципами классификациии являются шкалы Глисона и Международного общества урологических патологий (International Society of Urological Pathology, ISUP). Основанием для них являются результаты биопсии и последующего гистологического исследования. Величина индекса Глисона (IG) указывает на агрессивность новообразования, помогает лучше определиться с выбором конкретных лечебных процедур, а также дает представление о прогнозе болезни.

Подробнее о шкале Глисона и шкале ISUP

По своей природе рак простаты — это целая группа злокачественных опухолей, происходящих из клеток эпителия. В зависимости от морфологических особенностей она включает:

• аденокарциномы - ацинарную, криброзную, папиллярную, солидно-трабекулярную, эндометриоидную, железисто-кистозную и слизеобразующую;
• раки - переходноклеточный и плоскоклеточный. 

Как правило, любая злокачественная опухоль неоднородна по составу входящих в нее онкоклеток, и ее тип определяется по преобладающему их виду. Все они отличаются скоростью и агрессивностью роста, а также откликом на тот или иной вид терапии. 

Американский патологоанатом Глисон (Gleason) в 1966 г. предложил учитывать степень дифференцировки клеток рака предстательной железы. Из них самыми неагрессивными и медленно растущими считаются опухоли с высокой дифференцировкой, а агрессивными — с низкой. Он разбил их на 5 категорий, присвоив каждому типу определенный балл: с наиболее высокой степенью дифференцировки — 1, с наименьшей — 5.  Но основная заслуга его в том, что для окончательной характеристики РПЖ он стал учитывать не только тот тип онкоклеток, который под микроскопом наблюдается чаще (первичный балл), но и следующий за ним в количественном отношении или агрессивности (вторичный балл). Из этих двух цифр получается суммарный индекс Глисона, который используется для определения дальнейшей тактики лечения пациента с раком простаты. 

Кто рассчитывает баллы. Этим занимаются морфологи, которые изучают фрагмент опухоли предстательной железы под микроскопом. 

ISUP. В 2014 г. на Международной конференции общества уропатологов была выработана новая классификация на основании шкалы Глисона. В 2016 г. она получила одобрение ВОЗ, так как позволила успешнее избегать неоправданных радикальных операций в случае клинически значимом раке предстательной железы (медленный рост, низкая агрессивность новообразования). В ISUP 5 прогностических групп. Сейчас она используется совместно с индексом Глисона и представляет ее усовершенствованный вариант.

Как расшифровывать результаты. 6 баллов — это минимальный, а 10 — максимальный показатель по этой шкале. Чем выше цифра, тем агрессивнее опухоль и хуже прогноз:

Значение индекса Глисона	ISUP или прогностическая группа по Глисону (G)	Пятилетняя выживаемость без рецидива рака простаты	Интерпретация и тактика лечения
6 (3+3)	1	97,5%	Чаще наблюдается в начале болезни. Опухоль характеризуется достаточно медленным ростом и долго не выходит за пределы капсулы предстательной железы.  Возможно проведение операции с сохранением нервов.
7 (3 + 4)	2	93%.	Умеренно-дифференцированная аденокарцинома. Прогноз достаточно благоприятный. Показана нервосберегающая хирургическая операция.
7 (4 + 3)	3	78,1%	Аденокарцинома средней степени злокачественности. В опухоли преобладают агрессивные низкодифференцированные клетки. Вероятность метастазирования в лимфоузлы 5-15%. Этот рак предстательной железы может иметь быстрый инвазивный рост.  Лечение: удаление простаты (простатэктомия) + лучевая терапия.
8 (4 + 4)	4	63,6%	Агрессивная низкодифференцированная аденокарцинома.  Лечение — радиотерапия или радикальная простатэктомия с последующим назначением антиандрогенов.
9 – 10 (4 + 5, 5 + 4, 5 +5)	5	48,9%	Очень злокачественная аденокарцинома. Характеризуется быстрым ростом и высокой скоростью образования отдаленных метастаз. Лечение — простатэктомия, лучевая терапия, гормонотерапия + борьба с метастазами.

 

Насколько индексу Глисона можно доверять. Проводились неоднократные исследования, когда этот показатель рассчитывался на основании гистологии, материал для которой был взят во время проведения биопсии, а затем — после удаления предстательной железы. Для рака простаты с индексом 7 совпадение результатов достигало 85,7%, а с показателями 8-10 баллов — 68% (чаще наблюдалась переоценка агрессивности новообразования).  

Подробнее о TNM

Как читать. В системе приняты следующие цифровые обозначения:

• Т - Т0 (опухоли нет), Т1-4 (первичный очаг выявлен и имеет определенные размеры), Тх (недостаточно данных для определения первичной опухоли).
• N (метастазы в регионарные лимфоузлы) - N0 (отсутствуют), N1 (имеются), Nx (нет данных).
• М (отдаленные метастазы) - М0 (нет), М1 (есть), Мх (недостаточно данных для их определения).

Для рака предстательной железы регионарными лимфатическими узлами являются те, которые располагаются в области:

• малого таза,
• ниже места разделения (бифуркации) аорты на левую и правую подвздошные артерии.

Данные лимфатические узлы могут поражаться как слева, так и справа или с обеих сторон. Если присутствуют метастазы в лимфоузлах других групп, например, в районе органов грудной клетки, то они считаются отдаленными и обозначаются М1а. M1b означает отсев раковых клеток в кости, а М1с — в другие органы.

1 ст. рака предстательной железы

Характеристики:

• T1аN0M0,
• ISUP (G) - 1,
• индекс Глисона - до 6. 

T1 - опухоль пациента не беспокоит (болезнь протекает бессимптомно), на обычном врачебном осмотре у андролога или уролога патологических изменений тоже не выявляется, так как новообразование еще слишком мало, чтобы его можно было прощупать пальцами через прямую кишку (ректальное обследование). 

В связи с этим различают:

• Т1а — случайное выявление новообразования при трансректальном УЗИ предстательной железы, когда количество раковых клеток в гистологическом образце не превышает 5%.
• T1b — то же самое, но онкоклетки составляют более, чем 5%.
• Т1с — опухоль обнаружена при пункционной биопсии простаты, сделанной после того, как сначала выявили повышенный уровень простат-специфического антигена (ПСА). 

1 ст. ставится исключительно в случае Т1а. Характеризуется отсутствием поражения регионарных лимфоузлов и отдаленных метастаз. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

2 ст. рака предстательной железы

Характеристики:

• T1bс, 2аbсN0M0,
• ISUP (G) — 2-3 или любая группа,
• индекс Глисона — 7 или другое значение,
• рТ— 2.  

T2 — опухоль не выходит за пределы предстательной железы. Ей соответствует рТ2 стадия патоморфологической классификации, когда капсулу простаты раковые клетки еще не прорастают. 

В данном случае различают варианты болезни с поражением: с поражением:

• одной доли — Т2а (до ее 50%), T2b (>50 %);
• двух — T2с.

2 ст. может или тоже протекать незаметно для больного, или, по мере роста опухоли, давать о себе знать признаками нарушения мочеиспускания. И лишь в некоторых атипичных случаях начало болезни может характеризоваться какими-либо другими проявлениями. 

3 ст. рака предстательной железы

Характеристики:

• T3N0M0,
• ISUP (G) — 2-3 или любая группа,
• индекс Глисона — любой, обычно не менее 7-8.
• рТ— 3 (а, b).  

Здесь уже карцинома предстательной железы прорастает капсулу данного органа:

• Т3а (рТ3а) — с одной или с обеих сторон новообразование распространяется на окружающую клетчатку, в том числе на шейку мочевого пузыря.
• T3b (pT3b) — раковыми клетками поражаются семенные пузырьки.

На этом этапе признаки, которые замечают страдающие РПЖ, более разнообразны. Кровь в моче возникает, когда раковые клетки прорастают мочеиспускательный канал или мочевой пузырь. Если же раковый узел имеет достаточно большие размеры и «захватил» шейку последнего, то может произойти сдавливание устьев мочеточников, приводящее, в свою очередь, к задержке мочи в верхних отделах мочеиспускательной системы вплоть до возникновения гидронефроза, когда избыточное количество мочи скапливается в чашечно-лоханочной системе почек, «растягивая» почку и, частично или полностью, «выключая» ее из работы. Другая распространенная жалоба - прогрессирующее недержание мочи. 

Если опухоль вышла за пределы капсулы предстательной железы и повредила близлежащие нервные волокна, то возможна эректильная дисфункция. 

4 ст. рака предстательной железы

Характеристики:

• T4N0-1M1,
• ISUP (G) — любая группа, обычно высокая.
• индекс Глисона — любой, зачастую не менее 8.
• рТ- 4.  

Т4 (рТ4) — первичная опухоль существенно вышла за пределы предстательной железы и распространилась на прямую кишку, мышцы передней брюшной стенки, тазового дна, сфинктер и т.п. В этом случае 4 ст. могут диагностировать, даже если отсутствуют отдаленные метастазы. С другой стороны, она же устанавливается, когда первичная опухоль еще не вышла за пределы простаты, но уже дала отсевы в отдаленные лимфоузлы и другие органы.  На основании этого онкологи различают следующие варианты 4 ст. РПЖ:

Т	N	М	ISUP (G)
Т4	0	0	Любая
Любая Т	1	0	Любая
Любая Т	Любая N	1	Любая

Как видно из таблицы, даже 4 ст. болезни — это не приговор, а просто один из вариантов течения болезни. Сегодня, благодаря современным возможностям медицины, удается многого добиться даже на этом этапе заболевания. Например, удаляя сравнительно небольшую материнскую опухоль и единичный отдаленный метастаз. И даже при самом неблагоприятном прогнозе имеются шансы существенно увеличить продолжительность жизни и повысить ее качество.

Симптоматика на этом этапе становится выраженной и прогрессиреют по мере распространения опухолевых клеток в организме и роста первичного очага. При поражении прямой кишки или ее сдавлении могут возникнуть:

• нарушение дефекации,
• боли в области прямой кишки, промежности,
• примесь крови в кале.

Повреждение мышц тазового дна обычно сопровождается болью в районе промежности, ощущением дискомфорта во время сидения. Массивное метастазирование в лимфоузлы приводит к отечности нижних конечностей, наружных половых органов. Также возможны патологические переломы, неврологические нарушения и пр., в зависимости от локализации конкретных метастаз. 

Наряду с этим может наблюдаться так называемый паранеопластический синдром, который встречается и при других видах онкологии — снижение массы тела, общее недомогание, слабость, анемия, истощение. Повышение температуры обычно происходит в случае присоединения инфекции или при распаде некоторых участков опухоли. 

Осложнения рака предстательной железы

На поздних этапах болезни они большей частью связаны как с ростом самой опухоли, так и распространением метастаз. Из тех, которые могут стать причинами преждевременной смерти, являются:

• массивное кровотечение (внутреннее, наружное), связанное с разрушением крупного сосуда опухолью,
• кишечная непроходимость в случае вовлечения в процесс прямой кишки,
• почечная или печеночная недостаточность в стадии декомпенсации.

Весьма серьезными осложнениями, влияющими на качество жизни больного, являются задержка мочи с последующим развитием гидронефроза, патологические переломы костей и неврологические нарушения, которые связаны с распространением метастаз в эти органы. 

Также в терминальной стадии РПЖ может развиться полиорганная недостаточность. Болевой синдром разной степени выраженности в области малого таза, поясницы, промежности возникает при поражении соответствующих нервов. 

Метастазы

Метастазы представляют собой новые очаги опухоли, которые возникают вследствие перемещения онкоклеток из первичного новообразования за пределы предстательной железы. Как правило, первые из них появляются тогда, когда карцинома прорастает капсулу железы. 

В организме распространяются следующим путем:

• по кровеносным сосудам (гематогенно),
• по лимфатической системе (лимфогенно),
• по серозной оболочке к прилегающим органам (имплантационный путь).

В случае лимфо- или гематогенного метастазирования выделяется несколько этапов:

• Интравазация - раковые клетки непосредственно попадают в просвет сосуда.
• Диссеминация -  «путешествие» в организме с током крови или лимфы.
• Эмболия — «застревание» в каком-нибудь небольшом сосуде (капиллярах и пр.).
• Экстравазация — выход онкоклеток в околососудистую ткань.
• Образование дочерней опухоли и ее рост.

Дальнейшая судьба этих пока еще микроскопических новообразований зависит от многих факторов, которые учеными до конца не выяснены. Однако в результате одни из них могут впасть в состояние «спячки» и «затаиться» в таком состоянии на несколько лет, а то и десятилетий, а другие — сразу начать активно развиваться. Из-за наличия таких микроскопических метастаз возможны рецидивы болезни, поэтому даже после комплексного лечения рака требуется несколько лет наблюдения у онколога.

Закономерности. Чем ниже дифференцировка злокачественных клеток, чем большее количество баллов опухоль получает по шкале Глисона, тем выше вероятность быстрого роста РПЖ и метастазирования. 

Оценка риска поражения лимфоузлов у пациентов с раком простаты:

Стадия	Индекс Глисона	Вероятность метастазирования в лимфоузлы	Выживаемость без рецидивов в течение 10 лет
T1 – T2a	2-6	< 5%	70-90%
T2b – T2c	7	5-15%	60-75%
T3a	8-10	16-49%	43-60%

 

В каких органах зачастую возникают метастазы. Это:

• Кости — часто поражение позвоночника, малого таза, ребер, реже конечностей. Раковые очаги вызывают боль, которая плохо купируется классическими обезболивающими препаратами, длительно заживающие переломы, деформации.
• Печень — мелкие метастазы долгое время развиваются бессимптомно. По мере их роста возникает слабость, чувство тяжести или тупой боли в правом боку или в области желудка. В случае массивного поражения постепенно развивается разной степени выраженности печеночная недостаточность. 
• Легкие — как и в случае с печенью, метастазы в этих органах долго не дают о себе знать. На поздних этапах возможны ощущение «тяжести» в груди, появление одышки, хронического кашля.
• Центральная нервная система — головные боли, которые могут сопровождаться тошнотой, головокружением, а при сдавливании спинного мозга развивается разнообразная неврологическая симптоматика, включая параличи конечностей и нарушение работы тазовых органов. 

Диагностика

Так как на начальных этапах тревожные сигналы, на которые пациент может обратить внимание, практически отсутствуют, то на первый план выходят лабораторно-инструментальные методы. У мужчин, начиная с возраста 45-50 лет, это регулярные профилактические осмотры, включающие:

• ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование) предстательной железы
• определение уровня ПСА.

Жалобы. Характерны для третьей или четвертой стадии РПЖ, когда опухоль выходит за пределы простатической капсулы и начинает прорастать в окружающие органы и клетчатку. Однако благодаря тому, что многие виды карциномы растут достаточно медленно, всегда имеет смысл обратиться к доктору, даже если кажется, что процесс зашел уже слишком далеко. Потому что даже в такой ситуации современная медицина позволяет 3-6 из 10 пациентов прожить дополнительные 5 и более лет.

Трансректальное пальцевое исследование простаты (ТПИ).  На первых этапах является тоже достаточно малоинформативной процедурой, так как способно выявить опухоль объемом не менее 0,2 мл. В случае бессимптомного течения РПЖ позволяет заподозрить онкологию лишь у 0,1-4% пациентов. Однако на поздних стадиях диагностическая ценность этого вида обследования повышается.

Лабораторная диагностика.  В первую очередь — это определение уровня в крови простата-специфического антигена (ПСА). Этот анализ делают как с профилактической целью, так и уже при выявленном заболевании для оценки эффективности лечения, а также, в некоторых случаях, для принятия решения о необходимости выполнения первичной или повторной биопсии.

ПСА - белок, ситнезируемый простатическими клетками. Его уровень повышается не только при РПЖ, но и ряде других заболеваний, включая хронический простатит, доброкачественную аденому. Кроме этого, этот показатель может зависеть от возраста и приема некоторых препаратов.

Уровень ПСА, нг/мл	Вероятность возникновения карциномы, %
0,0-0,5	6,6
0,6-1,0	10,1
1,1-2,0	17,0
2,1-3,0	23,9
3,1-4,0	26,9

 

Средние показатели нормальных величин ПСА в зависимости от возраста:

Возраст	Уровень ПСА, нг/мл (среднее значение)	Уровень ПСА, нг/мл (норма)
40-49	0,7	0-2,5
50-59	0,9	0-3,5
60-70	1,4	до 4,5-6,5

В мировой медицинской практике принято выделять так называемый дискриминационный уровень ПСА - то значение показателя, когда требуется провести более детальное обследование. Большинство онкологов такой величиной считает 2,5 нг/мл, хотя эту величину нужно использовать с оглядкой на возраст и другие факторы, которые могут сами по себе повысить или понизить ее значение.

Иногда кроме ПСА назначается углубленное исследование этого показателя (модификации):

• Определение плотности предстательной железы и переходных зон - оба значения вычисляются по данным ТРУЗИ как отношение уровня простат-специфического антигена к соответствующему объему, выраженному в куб. см. Для РПЖ характерны значения этих показателей >0,15 и >0,35.
• Фракции ПСА - общий ПСА, свободный ПСА и отношение свободного к общему (при РПЖ это соотношение <0,1.
• Скорость прироста ПСА - на онкологию будет указывать увеличение этого показателя свыше 0,35 нг/мл в год.  

Другой анализ, иногда используемый в диагностических целях — PCA3. Представляет субстанцию, которую определяют в моче после ректального массажа железы. Его уровень нарастает по мере увеличения размера опухоли. Сейчас в мире проводится оценка того, насколько экономически целесообразно заниматься его определением, так как он не зависит от дифференцировки новообразования.

Индекс здоровья простаты (PHI). Это комплексный показатель, основанный на формуле, объединяющей сразу 3 показателя: общего, свободного ПСА и его изоформы (-2проПСА). PHI позволяет избежать до 20% «необязательных» биопсий.

Этот индекс нужен, когда решается вопрос о целесообразности назначения биопсии пациентам, у которых предстательная железа во время пальпации без особенностей, но ПСА 2-10 нг/мл.

Другие анализы. Они могут назначаться в зависимости от конкретной ситуации и включают общеклинические исследования (общий анализ крови, мочи), биохимические показатели, позволяющие судить о наличии/отсутствии почечной, печеночной недостаточности и пр.

Визуализирующая диагностика

ТРУЗИ. Это трансректальное ультразвуковое исследование. Для успешного его проведения накануне вечером делают очистительную клизму, а утром, при необходимости, опорожняют кишечник. Перед исследованием нужно опорожнить мочевой пузырь. Обследование проводят с помощью датчика, помещаемого в прямую кишку.

Показания к ТРУЗИ:

• подозрение на РПЖ и другие заболевания,
• повышение точности трансректальной биопсии.

Мультипараметрическое МРТ (мМРТ). Используется в тех случаях, когда опухоль расположена в передних отделах простаты, и выполнить классическую биопсию представляется невозможным. Метод оказался достаточно точным для выявления новообразований, имеющих оценку по шкале Глисона 7 баллов и выше.

Биопсия. В случае рака предстательной железы она выполняется с помощью двух методик — классической и фьюжн.

В основе классической биопсии — прокол через стенку прямой кишки (трансректально). Для этого используется прибор, позволяющий взять материал сразу с нескольких участков. Согласно современным стандартам, точек для забора ткани должно быть не менее 8, а лучше 10-12. Сама процедура часто выполняется под контролем ультразвука (ТРУЗИ) в амбулаторных условиях с использованием местного обезболивания.  После классической биопсии обычно назначается курс антибиотикотерапии.

Фьюжн-биопсия проводится под управлением не только ультразвука, но и мМРТ. В результате накладывания изображений доктор получает трехмерную картину органа. Это повышает точность последующего гистологического исследования, так как позволяет «не вслепую» взять материал из подозрительных участков. Как правило, в этом случае забор выполняется из гораздо большего количества точек, число которых может достигать 32.

Фьюжн-биопсию проводят под общим наркозом, часто в стационаре. Прокол осуществляют не через прямую кишку, а ткани промежности, поэтому вероятность инфицирования снижается. Кроме этого, такая процедура позволяет «добраться» до всех труднодоступных участков, что невозможно сделать в случае классической биопсии.

Иммунногистохимическое исследование. Взятый в ходе биопсии или операции материал обычно заливают парафином, а затем нарезают очень тонкими пластинами, что позволяет детально изучить срезы под микроскопом. От того, как проходит этот подготовительный этап, зависит точность последующего исследования.

Просмотр готовых стекол осуществляется как автоматическими системами, так и с участием высококвалифицированных морфологов. В результате определяется тип опухоли, вычисляется индекс Глисона, прогностическая группа ISUP и могут указываться какие-либо другие важные в конкретном случае особенности новообразования.

Второе мнение доктора помогает разобраться, требуется ли пересмотр результатов гистологического исследования и нужно ли вообще выполнять биопсию повторно. Так как от точности этого типа диагностики будет зависеть успех всего последующего лечения.

Выявление метастаз и рецидивов

ПСМА ПЭТ КТ. Это один из новейших диагностических методов, который используется для выявления рецидива РПЖ.  

ПСМА — это простата-специфический мембранный антиген, соединенный с радиоактивным веществом (галлий 68). Он вводится в организм внутривенно и затем распространяется с током крови по всему телу, «цепляясь» лишь за клетки, изначально обнаруживаемые лишь в предстательной железе (это же относится и к дочерним новообразованиям). В норме весь этот антиген должен «осесть» в самом органе, но если произошло его накопление в других частях тела, то это свидетельствует о метастазах.

Спустя час после инъекции ПСМА выполняют компьютерную томографию (КТ) в сочетании с позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ).

По сравнению с обычной ПЭТ с холином, ПСМА ПЭТ КТ позволяет заметить раковые очаги даже совсем небольших размеров. Процедура показана, если наблюдается рост ПСА, в том числе его удвоение (чем меньше времени на это понадобилось, тем большая вероятность биохимического рецидива). Ее можно проводить даже если ПСА всего 0,2 нг/мл.

Значения ПСА, нг/мл	Шанс обнаружения рецидива, %
0,2-1	58
1-2	76
>2	95

 

Диагностика отдаленных метастаз другими методами. Используются:

• ПЭТ-КТ,
• МРТ, КТ,
• УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства.

Для выявления метастаз в костях назначают сцинтиграфию, определение уровня активности щелочной фосфатазы в крови. 

Лечение

Поскольку РПЖ представляет собой группу новообразований, которые различаются по степени злокачественности между собой, то подход к лечению зависит от специфических особенностей опухоли, а также от возраста и общего состояния здоровья пациента.

Используемые тактики:

• активное наблюдение;
• хирургическое вмешательство (например, радикальная простатэктомия, тазовая лимфаденэктомия);
• радиотерапия (дистанционная, внутренная, сочетанная);
• медикаментозное лечение (противоопухолевые гормональные средства, цитостатики, таргетные препараты).

Прогноз. Профилактика

Предварительную оценку риска проводят по шкале Глисона и определение групп ISUP. Однако более точное представление относительно возможности рецидива болезни можно получить, используя другие оценочные таблицы и шкалы. Среди них наиболее часто применяются система классификации Д'Амико и номограммы Алана Партина.

Классификация прогностических факторов риска по DAmico

Эту систему предложил в 1998 г.  профессор Гарвардской медицинской школы радиационной онкологии д. м. н. Д'Амико. Ее цель — оценить риск рецидива после лечения локализованного РПЖ. Классификация учитывает сразу несколько факторов:

• стадия опухоли по системе TNM (принимается во внимание показатель Т).
• уровень ПСА,
• индекс Глисона.

Согласно DAmico, выделяют группы с риском:

• низким — ПСА ≤10, индекс Глисона ≤6, T1-2a;
• средним — ПСА 10-20, индекс Глисона 7, T2b;
• высоким — ПСА >20, индекс Глисона ≥8, T2c-3a.

На основании этих данных составлены таблицы, позволяющие предварительно оценить имеющуюся вероятность рецидива в каждом конкретном случае, что важно при принятии решения о лечении. Однако у пациентов с множественными факторами риска требуется использовать и другие методы оценки вероятности рецидива.

Прогнозирование по таблицам Алана Партина (номограммам)

Эти таблицы разработала в 1993 г. группа исследователей под руководством Алана Партина, который на то время возглавлял урологическую клинику медицинского центра им. Джонса Хопкинса в Балтиморе (США).

Эти номограммы представляют собой шкалы, построенные на основании математических моделей, учитывающих ПСА, стадию опухоли по TNM и индекс Глисона. Таблицы Партина включают:

• степень РПЖ — от Т1с-2с,
• ПСА — 0-10 нг/мл и более 10,0 нг/мл,
• баллы шкалы Глисона — 2-4, 5-6 или 8-10.

Как работать с таблицей. Сначала нужно выбрать диапазон ПСА, затем индекс Глисона. На пересечении этих параметров находятся строки, определяющие в процентах вероятность:

• обнаружения органо-ограниченной опухоли,
• экстракапсулярного роста,
• метастазов в лимфоузлах,
• инвазии в семенные пузырьки.

Такие таблицы разработаны на основании множества исследований для каждой стадии Т1с-2с.

Номограмма Каттана

Впервые опубликована в 1999 г. и до сих пор не утратила свое значение. В настоящее время специалисты пользуются уточненным их вариантом от 2010 г. Учитывает следующие параметры:

• предоперационный уровень ПСА,
• индекс Глисона в удаленной опухоли,
• состояние хирургического края,
• наличие/отсутствие инвазии в капсулу ПЖ, семенные пузырьки, лимфоузлы.

Сегодня доктора используют компьютерный вариант номограммы, включающий расширенный прогноз для конкретного пациента.

Прогноз выживаемости

На более ранних этапах болезни при своевременном и адекватном лечении выживаемость практически равняется 100%.а 1-2 ст. выживаемость после РПЭ и ЛТ:

• безрецидивная — 70-90%,
• общая — 85-97%.

Если рак простаты выявляется уже на стадии метастатического процесса, то при комплексном лечении средний период до начала прогрессирования болезни - 2-3 года.

Профилактика

Профилактические специфические меры, влияющие на вероятность развития РПЖ, в настоящее время не разработаны. Поэтому важное значение имеет раннее выявление болезни.

Второе мнение

Второе мнение опытного врача - распространенная практика в странах с развитой медициной. Особенно это касается онкологических заболеваний. Опытный специалист:

• Более подробно расскажет о болезни, ответив на волнующие вопросы.
• Оценит уже имеющийся план обследования или лечения с точки зрения соответствия современным медицинским протоколам.  
• Ознакомит с новейшими методами лечения РПЖ.

Закажите консультацию на нашем сайте, чтобы узнать ответы на волнующие вас вопросы.

Почему особенно важно получить “второе мнение”?

• Зачастую при высоких показателях ПСА биопсия не выявляет злокачественную опухоль. Поэтому важно получить мнение экспертов. С целью уточнения диагноза может быть назначена фузионная биопсия.
• Иногда при данном заболевании достаточно выжидательной тактики. Подобное решение при известном злокачественном характере образования обязательно должно быть подтверждено еще одним авторитетным мнением.
• Необходимо учесть все возможные преимущества и недостатки хирургического лечения.
• Специалист по месту жительства может быть не осведомлен об инновационных способах лечения. К примеру, о радионуклидном лечении при гормонорезистентном раке, или фокальной терапии при мало агрессивной опухоли.
• Для злокачественных новообразований не существует какой-то одной лечебной стратегии, она подбирается индивидуально в каждом конкретном случае.  Поэтому авторитетное мнение не будет лишним в вопросах подбора наиболее эффективного лечения.

 

Список литературы

1. Zamboglou C, Adebahr S, Huber М / PSMA-PET/MRI-Based Focal Dose Escalation in Patients with Primary Prostate Cancer Treated with Stereotactic Body Radiation Therapy (HypoFocal-SBRT): Study Protocol of a Randomized, Multicentric Phase III Trial//Dtsch Arztebl Int2021 Nov; 13(22): 5795. 
2. Clara Breidenbach, Lena Ansmann, Nora Tabea Sibert…/ Predictors for the utilization of social service counseling by prostate cancer patients// Dtsch Arztebl Support Care Cancer. 2022; 30(3): 2327–2339;  PMCID: PMC8568309, PMID: 34738162. 
3. Клинические рекомендации Рак предстательной железы МЗО РФ 2020 г. пересмотра (эл. версия) https://sudact.ru/law/klinicheskie-rekomendatsii-rak-predstatelnoi-zhelezy-utv-minzdravom/klinicheskie-rekomendatsii/2/2.4/
4. Stamey TA, Yemoto CM, McNeal JE, Sigal BM, Johnstone IM. /Prostate cancer is highly predictable: a prognostic equation based on all morphological variables in radical prostatectomy specimens// J Urol. 2000;163(4):1155-1160. PMID:10737486
5. Moch H, Humphrey PA, Ulbright TM, Reuter VE, eds. /WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs// vol. 8. 4th ed. WHO Press; 2016. ISBN-13 (Print Book) 978-92-832-2437-2.