Обильная и жирная пища иногда провоцирует внезапные спазмы и сильные боли в правой верхней части живота. Если кусок торта с кремом или несколько яиц вкрутую приводят к таким неприятным последствиям – скорее всего, следует заподозрить желчнокаменную болезнь.
Ее суть – наличие одного или несколько камней в желчном пузыре. Достигнув определенного размера, они перекрывают протоки, транспортирующие желчь в двенадцатиперстную кишку. Мышцы, окружающие желчный пузырь, всеми силами пытаются устранить препятствие с помощью сокращений. Если это удается не сразу, развивается болевой синдром.
Определение болезни. Причины заболевания
Желчными камнями называются скопления кристаллов в желчном пузыре или желчных протоках, которые могут иметь различный состав. Именно они могут стать причиной желчнокаменной болезни (сокращенно – ЖКБ; медицинский термин – холелитиаз).
Возникновение одного вида таких образований - холестериновых камней – связано с изменением состава желчи. В норме желчные кислоты и холестерин находятся в определенном соотношении. Кислоты обеспечивают поддержание нерастворимого в воде холестерина в растворенном состоянии. Если печень выделяет слишком много этого вещества, или понижено содержание желчных кислот, желчь перенасыщается холестерином и происходит его кристаллизация. Кристаллы соединяются друг с другом, постепенно образуя конкремент светло-желтого цвета.
Формирование камней другого типа - пигментных - обусловлено выработкой большого количества билирубина (желтого пигмента крови). При этом нарушается нормальный процесс его превращения в растворимые продукты распада или их выведение. Это может происходить при тяжелых заболеваниях печени, таких как цирроз, а также при инфекциях.
Обычно процесс образования конкрементов происходит в желчном пузыре, реже (5-10%) - в желчных протоках. Часто они остаются вообще незамеченными, но примерно в 25% случаев могут привести к приступу резкой боли в правом подреберье. Такое состояние называют желчная (или печеночная) колика. Оно возникает, если кристаллическое образование попадает в общий желчный проток или какой-либо из других желчевыводящих путей и закупоривает его, что способствует размножению бактерий и, как следствие, может привести к бактериальной инфекции. В результате развивается рубцовая непроходимость, затрудняющая отток желчи даже после отхождения камня.
Факторы риска желчнокаменной болезни
Известно, что женщины гораздо более подвержены заболеванию, чем мужчины. Предполагается, что женский половой гормон эстроген способствует развитию камней. Поэтому, в частности, риск повышен у женщин, принимающих гормонозаместительную терапию. Другими факторами риска являются ожирение и возраст (40+).
Болезнь может быть связана и с резким снижением массы тела и некоторыми хирургическими операциями по снижению массы тела (бариатрической хирургии). Значительно повышается вероятность заболеть и после операции желудочного шунтирования.
Кроме того, определенную роль играет и генетическая предрасположенность.
В течение жизни вероятность камнеобразования у таких людей в 2-3 раза выше, чем у других. Ген содержит схему молекулярного «насоса», который транспортирует холестерин из клеток печени в желчные протоки. Генетическая модификация, по-видимому, заставляет этот насос постоянно работать на полную мощность.
Симптомы ЖКБ
Первые проявления заболевания иногда могут быть очень неспецифичными и напоминать симптомы других болезней. Если после приема жирной пищи возникает ощущение полноты и давления в верхней части живота, сопровождающееся изжогой или метеоризмом, это может свидетельствовать о наличии желчных камней. Иногда больной внезапно перестает переносить некоторые продукты, например, кофе.
При закупорке желчевыводящих путей повышается давление в системе желчный пузырь/желчные протоки, что заканчивается приступом (так называемой коликой). Его характерные черты - резкая, волнообразная боль, локализованная в средней или правой верхней части живота, иногда распространяющаяся в спину и до лопатки. В некоторых случаях она сопровождается рвотой. Ее интенсивность быстро нарастает, затем достигает "плато" и быстро уменьшается (спонтанно или после медикаментозной терапии). Длительность такого состояния обычно составляет от 15 минут до нескольких часов. Оно случается преимущественно в ночное время и часто не совпадает с приемом пищи. При этом большинство пациентов очень точно помнят момент начало боли.
Классификация и стадии развития желчнокаменной болезни
В классификации холелитиаза выделяются четыре стадии, которые определяют тактику лечения.
l. Литогеническая
Это состояние можно назвать «преджелчнокаменной болезнью». На данном этапе в желчном пузыре уже имеются условия, которые могут привести к образованию конкрементов, но пока этого еще не произошло. Поэтому болезнь еще можно предотвратить, но лечения не требуется. Помочь способны физические упражнения и здоровое питание с ограниченным потреблением жиров, большим количеством листовых овощей, цельнозерновых продуктов, бобовых и фруктов.
II. Асимптоматичные камни
Камни уже образовались, но они малы и выводятся сами по себе, не вызывая блокады желчных протоков. Симптомов нет, и кристаллы обнаруживаются лишь случайно, если проводится обследование с целью профилактики или диагностики другого заболевания. В лечении по-прежнему нет необходимости. Тактика в такой ситуации заключается в достаточной физической активности и соблюдении здоровой диеты. Чтобы не пропустить момент, когда состояние перейдет в более тяжелую стадию, необходимо регулярное наблюдение.
III. Симптоматичные камни
У пациента проявляются приступы боли в животе, особенно после еды. Это состояние уже точно является болезнью. Нужно незамедлительно обратиться к врачу для планирования дальнейших действий (консервативного лечения или вмешательства).
IV. Холелитиаз с осложнениями
Последний этап развития ЖКБ является серьезным и потенциально опасным состоянием, когда к болям присоединяются тошнота, рвота, несварение желудка, вздутие живота. Лечение требуется обязательно, и встает вопрос о проведении хирургического вмешательства.
Осложнения желчнокаменной болезни
Если камень перекрывает проток желчного пузыря более чем на несколько часов, может развиться острое воспаление желчного пузыря (холецистит). В дальнейшем может начаться нагноение (эмпиема) и даже произойти перфорация стенки желчного пузыря. Все это грозит перитонитом.
Если конкремент полностью перекрывает общий желчный проток, желчь не поступает в тонкий кишечник и накапливается. Это ведет к желтухе и потемнению мочи; стул становится бледным, кожа и глазное яблоко желтеют. Из-за застоя желчи начинается воспаление желчных протоков (холангит). Тогда, помимо приступов боли в верхней части живота, появляются лихорадка и озноб (триада Шарко). Кроме того, непроходимость в области фатерова сосочка ведет к воспалению поджелудочной железы (билиарному панкреатиту).
В результате одного только механического раздражения его стенка кальцинируются и становится неэластичной. Кальций делает ее хорошо различимой на рентгеновском снимке (так называемый "фарфоровый желчный пузырь"). Теряя эластичность, орган уже не может полностью сокращаться и, следовательно, не может выполнять свою функцию. Такое состояние встречается относительно редко, но чревато риском развития холангиокарциномы.
Диагностика заболевания
При подозрении на холелитиаз проводится комплексное обследование у терапевта или гастроэнтеролога. Неотъемлемой его частью является ультразвуковое исследование. В зависимости от характера жалоб используются и другие диагностические процедуры.
Осмотр и сбор анамнеза
Тщательный сбор информации о характере и времени возникновения жалоб, а также специальное клиническое обследование помогают уточнить ход дальнейших действий. В частности, на этом этапе врач:
- Оценивает общее физическое состояние (артериальное давление, пульс, вес, состояние кожи, слизистой и склер).
- Производит перкуссию (простукивание) и пальпацию живота для выявления асцита, метеоризма, увеличения печени, наличия симптома Мёрфи (болезненность на глубоком вдохе), а также с целью дифференциальной диагностики (с аппендицитом, язвой желудка, функциональной диспепсией, желудочными инфекциями).
Лабораторные анализы
С помощью анализов крови врач распознает различные патологические изменения, характерные для ЖКБ.
| Признаки | |
|
Острое воспаление |
↑ СОЭ, С-реактивный белок, лейкоциты |
|
Нарушение оттока желчи |
↑ билирубин |
| Повреждение печени | ↑ Концентрация трансаминаз (АЛТ, АСТ) |
Ультразвуковое исследование желчного пузыря (УЗИ)
Сонография является стандартной процедурой диагностики конкрементов и других изменений в желчном пузыре.
УЗИ также показывает увеличение размеров пузыря и утолщение его стенки, связанное со скоплением жидкости (отек), которые являются типичными признаками воспаления. Метод позволяет выявить и расширение желчного протока.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография
КТ или МРТ целесообразны в случае таких осложнений, как перфорация или камни в желчных протоках, или для исключения опухолей. Однако выявления камней в желчном пузыре и острого холецистита они в основном не требуются.
Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ)
Данная методика представляет собой эндоскопическое обследование желчевыводящих протоков, проводимое ретроградно (то есть через желудок и двенадцатиперстную кишку) с введением контрастного вещества. Она позволяет провести не только визуальный осмотр, но и лечение, например, расширить просвет от желчного протока в двенадцатиперстную кишку (папиллотомия) или установить стент.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)
Протоколы МРТ могут быть специально адаптированы для лучшей визуализации печени, желчных путей и поджелудочной железы. Такое исследование получило название МР-холангиопанкреатография. Оно является неинвазивной альтернативой ЭРХПГ.
Эндосонография
Чтобы выяснить, из-за чего нарушен отток желчи, проводится эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндосонография). Как и при гастроскопии, специальный эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку. Там с помощью ультразвука оценивается состояние близлежащих тканей. В особых случаях врач может под ультразвуковым контролем взять пробы тканей для их микроскопической оценки.
Лечение желчнокаменной болезни
Показанием для вмешательства являются характерные симптомы. В остальных случаях целесообразно консервативное ведение болезни.
Хирургическое лечение
При неосложненных случаях камней в желчном пузыре, сопровождающиеся типичными болями, показано удаление пузыря (холецистэктомия). Ее цели:
- устранить причины возникновения боли;
- предотвратить развитие осложнений ЖКБ или уменьшить уже имеющиеся;
- исключить возможность развития карциномы желчного пузыря у пациентов из группы высокого риска.
Принципиально возможны два вида операции:
Открыто-хирургическая: удаление органа под общим наркозом через разрез в брюшной стенке (чаще всего под реберной дугой справа). В настоящее время к этому методу прибегают крайне редко, например, при подозрении на опухоль, при наличии обширных спаек или при распространении воспаления за пределы стенки желчного пузыря.
Лапароскопия: желчный пузырь удаляется как бы "через замочную скважину" - хирург вводит камеру и рабочие инструменты через три небольших разреза в брюшной полости. Преимущество этого метода перед открытой операцией заключается в отсутствии обширной операционной раны в брюшной полости. Это снижает риск осложнений, уменьшает послеоперационные боли и ускоряет восстановление.
При наличии конкрементов также и в желчевыводящих путях, холецистэктомию можно сочетать с удалением камней из протока с помощью ЭРХПГ.
Реабилитация
В течение первых четырех часов после окончания операции пациент должен воздерживаться от еды и питья. Затем можно есть обычную пищу, однако сначала рекомендуется избегать слишком жирных продуктов. Впоследствии никакую специальную диету соблюдать не надо – можно кушать все (конечно, в пределах разумного).
Некоторое время после холецистэктомии имеются боли, но они легко снимаются с помощью медикаментов. На второй день после вмешательства проводится контроль лабораторных показателей и УЗИ области операции. Если проводилась лапароскопия, вскоре после этого пациента, как правило, выписывают. В случае открытой хирургии госпитализация длится несколько дольше.
В течение одной-двух недель после выхода из стационара рекомендуется воздержаться от обычных физических нагрузок. 3-4 недели нельзя поднимать тяжести больше 5 килограмм.
Прогнозы
Если камни уже проявили себя, риск рецидива желчной колики очень высок.
После удаления вероятность развития осложнений значительно снижается. Операция проходит успешно у 80-90% пациентов, острые симптомы больше не проявляются, однако некоторые все же впоследствии испытывают проблемы с пищеварением. В редких случаях во время вмешательства может возникнуть кровотечение или произойти повреждение других органов.
Растворение камней в желчном пузыре
Если не заблокирована шейка пузыря, холестериновые конкременты в принципе можно растворить с помощью препарата, содержащего урсодезоксихолевую кислоту. При двух-трехразовом приеме небольшие образования могут раствориться в течение 6 месяцев. Однако такое лечение не рассматривается современной медициной как полноценная альтернатива хирургии. Во-первых, эффект возможен только в случае действительно небольших кристаллов. Во-вторых, примерно у половины пациентов после успешного растворения они образуются вновь в течение пяти лет.
Профилактика
Медикаментозная профилактика ЖКБ обычно не назначается. Однако при высоком риске образования конкрементов может быть назначен прием урсодезоксихолевой кислоты в течение ограниченного периода времени.
В частности, она может быть назначена молодым пациентам с первично диагностированной или рецидивирующей болезнью и подтвержденной мутацией гена ABCB4, приводящей к хронической холангиопатии и способствующей образованию холестериновых желчных камней.
Диета при желчных камнях
Уже образовавшиеся камни растворить с помощью какой-либо диеты невозможно, на это способны только лекарственные препараты.
При наличии или известном риске образования желчных камней рекомендуется употреблять в пищу продукты с низким содержанием жира и высоким содержанием клетчатки, такие как фрукты, овощи, цельное зерно, нежирные молочные продукты и бобовые, и избегать употребления жирной, жареной и сильно обработанной пищи. Важно также обеспечить достаточное потребление жидкости: выпивать не менее 2 л жидкости в день, чтобы увеличить отток желчи и способствовать выведению конкрементов.
Болезнь может спровоцировать слишком большое количество легкоусвояемых углеводов. Следует соблюдать умеренность в употреблении сахара, фруктозы (которая содержится в безалкогольных напитках, соках и подслащенных продуктах промышленного производства) и продуктов из белой муки тонкого помола.
Надо отдавать предпочтение хлебу и макаронным изделиям из цельнозерновой муки, а также продуктам, богатым натуральными углеводами, таким, как цельнозерновой рис или картофель в мундире.
Заключение
Главное, что нужно знать тем, кто сталкивается с желчнокаменной болезнью - наличие кристаллических образований в желчном пузыре само по себе не является проблемой, но становится таковой, если организм начинает подавать «сигналы тревоги» - ощущение сильного дискомфорта после приема пищи и боли в животе, особенно приступообразные и продолжительные. В этом случае болезнь требует безотлагательного обращения к врачу, ведь еще более тяжелый приступ может возникнуть неожиданно и в самый неподходящий момент и привести к серьезным последствиям. Камни в желчном пузыре, как правило, невозможно растворить, а способов "достать" их оттуда с сохранением органа просто не существует. Своевременно и квалифицированно проведенная операция холецистэктомии раз и навсегда избавит от заболевания. В случаях, когда имеются сомнения или нужны дополнительные аргументы для принятия решения – можно обратиться за вторым мнением к специалистам мирового уровня.
Список литературы
- S3 -Leitlinie Diagnostik und Therapie von Gallensteinen der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie. In: AWMF online
- Treatment for Gallstones. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. November 2017.
- "Symptoms & Causes of Gallstones | NIDDK". National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Retrieved 2022-06-28.
Комментарии — 0